DIAGNÓSTICO

Na maioria dos casos não é observada nenhuma alteração física no doente. No máximo, alguns pacientes apresentam o que parece ser uma simples gripe com sintomas de fadiga, principalmente nas pernas, possíveis náuseas e dor abdominal. Em casos isolados, aparecem sinais de icterícia na pele ou no branco dos olhos, desaparecendo a coloração amarela ao cabo de algumas semanas; algumas pessoas experimentam uma inchação do fígado ou o baço como resultado da hepatite.Em mais de 80% dos infectados a infecção aguda prolonga-se por mais de 6 meses, transformando-se em doença crônica. 

Após um resultado positivo de exame ANTI-HCV, deve-se confirmá-lo, de preferência por outro método de resposta mais precisa. Na seqüência, o médico vai solicitar diferentes exames de transaminases e da função hepática, e finalmente, um exame de sangue chamado PCR do RNA. É muito importante, porém não obrigatório, que este exame seja feito na modalidade quantitativa para se dispor de uma futura referência na variação dos níveis de infecção durante o tratamento.
 
Confirmada a atividade do vírus no sangue pelo PCR, o paciente será submetido a exames para verificar a possibilidade de iniciar o tratamento com Interferon e Ribavirina. O último e importante passo será uma biopsia do fígado para determinar o dano até o momento e o grau de fibrose ou cirrose já existentes.

O exame do abdômen pode revelar um aumento ou uma diminuição do volume do fígado; uma pessoa com hepatite pode sentir maior sensibilidade na parte superior direita do abdome. A tomografia e a ultra-sonografia podem ser usadas para avaliar o tamanho e a densidade do fígado, porém a biopsia será sempre necessária para determinar o seu verdadeiro estado.

Os sinais característicos da hepatite não são visíveis e só são detectados nos exames de sangue específicos. Os
testes são de 2 tipos: testes das funções do fígado que determinam o nível das enzimas hepáticas e outras substâncias no sangue, e testes que determinam os antígenos da hepatite C, seus anticorpos e matéria genética. 

Os exames das funções hepáticas determinam o nível das enzimas hepáticas chamadas de transaminases que processam os aminoácidos no fígado; quando o fígado está inflamado estas enzimas aparecem em nível alto no sangue. Níveis das transaminases TGO (transaminase glutâmica oxalacética)e TGP (transaminase glutâmica pirúvica) acima dos normais indicam algum dano hepático. Em pessoas na face aguda da doença, as transaminases baixam na medida em que o fígado se recupera; nos casos de hepatite C crônica, as transaminases podem flutuar ou permanecer constantemente elevadas. 

Como o fígado exerce uma função primordial no processamento de muitas substâncias, alterações no seu funcionamento podem ser detectadas mediante diversos exames sangüíneos. Níveis elevados de bilirrubina ( a bilirrubina é um pigmento esverdeado usado pelo fígado para produzir a bile) e de fosfatase alcalina, em geral indicam algum dano hepático, assim como um baixo nível de albumina serológica (proteína do sangue). Níveis altos e constantes de protombina, processo responsável pela coagulação, também podem ser um sinal de dano hepático severo.

O vírus da hepatite C produz antígenos e anticorpos facilmente detectáveis em um exame ANTI-HCV após 3 meses do contágio (teste Elisa e Riba). Testes recentemente desenvolvidos examinam diretamente a matéria genética do vírus da hepatite (DNA ou RNA), ao invés de buscar os antígenos e anticorpos, usando a reação da polimerase em cadeia (PCR) e do setor DNA (bDNA), sendo este mesmo exame usado para determinar a carga viral. 

Uma seqüência de resultados positivos de vírus detectáveis significa que o mesmo se reproduz ativamente; o exame de PCR possui um um alto índice de eficácia, permitindo detectar o vírus pouco tempo após o contágio. Este exame deve ser usado para controlar o avanço da infecção, porém, como este é um método novo, a interpretação dos resultados ainda é objeto de estudos. 

Pessoas com sintomas de neuropatia nas pernas (pernas pesadas) principalmente na parte final do dia, ou que sentem um pequeno incômodo no quadrante superior direito do estômago, devem ser encaminhadas  imediatamente a testes de função hepática.
  
Os sintomas de hepatite podem ser imitados por outras doenças (doenças auto-imunes, câncer, síndrome de fadiga crônica, lúpus, artrites, etc.), e se você tiver outra doença que não é diagnosticada corretamente, você pode estar perdendo tempo em adquirir tratamentos que poderiam ser efetivos para você.

Ainda é relativamente difícil encontrar um médico com experiência, diagnosticando e tratando hepatite C. Os Infectologistas e  Hepatologistas têm se especializado cada vez mais em doenças do fígado, e seriam as melhores escolhas, ou um Gastroenterologista (especialista de doenças digestivas).É muito importante achar um médico que esteja familiarizado com esta doença.

Se houver um grupo de apoio de hepatite perto (na nossa região existe o Grupo Esperança), ele será uma fonte excelente de conselho, identificando médicos e hospitais locais que podem estar familiarizado com a hepatite.

Se não há nenhum grupo de apoio ou médicos especializados em sua cidade você deve procurar um especialista em outra cidade. Se seu próprio médico de confiança não é especializado, você poderia juntar alguns artigos médicos em hepatite e tratamentos de hepatite e poderia encorajar que seu médico os estudasse.

Na região da Baixada Santista, o Hospital Guilherme Álvaro é o mais bem preparado para o atendimento dos portadores de hepatite e deve tornar-se o Centro de Referência da região; na Grande São Paulo o Centro de Referência é o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Dependendo da situação do paciente, o diagnostico através das análises laboratoriais pode variar:

Situação do paciente	ELISA	RIBA	PCR-RNA	TGO/TGP
Hepatite Crônica C	+	+	+	Alta
Portador do Vírus C	+	+	+	Normal
Revida da Infeção C	+	+	-	Normal
anti-HCV falso positivo	+	-	-	Normal

ELISA: Detecção do anticorpo ANTI-HCV por "enzyme-linked immundassay".
RIBA: Detecção do ANTI-HCV por "recombinant immunoblot assay", pelo alto custo deste metodo, hoje dá-se preferencia ao PCR-RNA. Este metodo é cada dia menos usado, dando-se prioridade ao PCR-RNA.
PCR-RNA: Detecção do Acido Ribonucleico do VHC por PCR.
ALT.: Alanina aminotransferase ( Transaminases TGO, TGP e GGT).


Os Testes da Função hepática verificam ainda:
- A Soro albumina ( a proteína do soro produzida pelo fígado; pode diminuir na doença do fígado).

- Protombina (responsável pela coagulação do sangue; pode aumentar nas doença do fígado).

- Os marcadores de enfermidade grave ou inflamação (as enzimas):
· ALT (ou  alanina aminotransferase, anteriormente SGPT ou TGP; pode aumentar na inflamação) .

· AST (ou  aspartato aminotransferase, anteriormente SGOT ou TGO; pode aumentar na inflamação).

· Fosfatasse Alcalina (pode aumentar na doença do fígado ou pode indicar se a bílis está desordenada).
· Bilirrubina (pode aumentar no fígado ou doença do trato biliar).


Um teste positivo pode estar errado, isto é, um falso-positivo e significa que o teste deu positivo, mas é realmente negativo. Isto acontece freqüentemente em pessoas que têm um baixo risco para a doença. Por exemplo, falsos testes de ANTI-HCV positivos acontecem mais freqüentemente em pessoas doadores de sangue que estão com baixo risco para hepatite C. Então, é importante confirmar um teste ANTI-HCV positivo com um teste suplementar. No sentido contrário, pessoas com infecção recente podem não ter desenvolvido níveis de anticorpo bastantes altos para que o teste os possa medir e já são portadoras.

O ANTI-HCV detecta o resultado positivo em 70% dos casos após 3 semanas da exposição ao vírus e em 90% dentro dos 3 meses após a exposição. Com o PCR é possível achar o VHC logo após ser infetado com o vírus; a técnica do PCR,  permite amplificar a seqüência de ácidos nucléicos do vírus e aumenta muito a sensibilidade diagnóstica desta infecção, permitindo a detecção de vírus C em fase mais precoce, até uma semana após o contágio.

No monitoramento e acompanhamento do estado da doença, utilizam-se outros marcadores sangüíneos que são as enzimas alanina aminotransferase (ALT), também chamada TGP (transaminase glutâmico pirúvica) e a aspartato aminotransferase (AST), também chamada de transaminase CGT  e as bilirrubinas que também são exames empregados na rotina médica para o auxílio no acompanhamento da doença. Há duas categorias gerais de enzimas; o primeiro grupo inclui o aminotransferase de alanina (ALT ou TGP) e o aminotransferase de aspartato (AST ou TGO). Estas enzimas são indicadoras de dano ou inflamação nas células hepáticas.

As outras enzimas freqüentemente usadas são a fosfatasse alcalina, a GGT e a GGTP, que indicam obstrução do sistema biliar, ou dentro do fígado, ou nos canais de bílis fora do fígado. O ALT e AST são enzimas que ficam nas células do fígado e penetram na circulação sangüínea quando as células estão danificadas. Acredita-se que o ALT ou TGP é o indicador mais específico de inflamação no fígado, pois o AST ou TGO pode ser elevado em função de doenças de outros órgãos, como doenças do coração ou doenças nos músculos. O ALT e AST freqüentemente são usados  para monitorar o curso de hepatite crônica e a resposta a tratamentos.

Os valores de fosfatasse alcalina e o GGT aumentam em um número grande de desordens que afetam a drenagem de bílis, como um tumor que bloqueie o fluxo da bílis, ou uma doença de fígado alcoólica ou hepatite induzida por drogas, bloqueando o fluxo de bílis dentro do fígado. A fosfatasse alcalina também é encontrada em outros órgãos, como ossos, placenta e intestinos.

Por isto, o GGT é utilizado como um teste adicional para estar seguro que a elevação da Fosfatasse alcalina realmente está vindo do fígado. Em contraste com a fosfatasse alcalina, o GGT tende não ser elevado em doenças de osso, placenta, ou intestino. Elevação moderada ou moderada de GGT na presença de uma fosfatasse alcalina normal é difícil de ser interpretada e freqüentemente causada através de mudanças nas enzimas de célula induzida por álcool ou medicamentos, mas sem causar dano ao fígado.

A atividade bioquímica pode ser avaliada pela quantidade sérica da alanina aminotransferase (ALT); por outro lado, a intensidade da doença pode ser sugerida pelo tempo de protombina, nível de bilirrubina e de albumina sérica. A biópsia hepática identifica a fase em que se encontra a enfermidade; um ALT elevado indica inflamação do fígado e deverá ser conferido mais adiante para saber se a pessoa é um doente crônico e iniciar um possível tratamento. A avaliação deverá ser feita por uma profissional médico especializado em hepatite C.

É comum em pessoas com hepatite crônica do tipo C ter os níveis de transaminases subindo e baixando. Esta é uma das características da hepatite C e um fator que engana muitos médicos sem experiência na doença. Em portadores crônicos devem ser feitos exames mensais durante um período de 6 a 12 meses, para assim ter uma média.

Nos portadores que tiveram o vírus negativado após o tratamento, é recomendável medir as transaminases, no mínimo de 3 em 3 meses.

O VHC apresenta vários subtipos, os genótipos, que são importantes porque apresentam diferentes respostas ao tratamento. Os genótipos são: 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5. O genótipo 3a têm a melhor taxa de resposta ao Interferon, e as pessoas com este genótipo são geralmente mais jovens em idade e normalmente não usam drogas.A hepatite C esta em freqüente mutação, resultando em uma longa variedades de Vírus. À semelhança dos EUA, estudos iniciais parecem apontar que o genótipo 1b seja o mais prevalecente no Brasil.

 Um portador poder estar contaminado com vários tipos e sub-tipos ou somente com um deles. Algumas pesquisas acham que o sub-tipo 1b é ao que parece o mais agressivo dos Vírus, com uma predisposição maior de avançar para a cirroses, e respondendo menos a terapia com Interferon. Assim o perigo de possuir mais de um genótipo diferente no organismo existe aumentando o dano hepático e dificultando o tratamento. Por causa da resposta imune ineficaz, uma infecção anterior não protege contra reinfecção com o mesmo ou diferentes genótipos do vírus.

Hoje é possível determinar com qual genótipo uma pessoa está infectada, porém isto não é determinante para decidir se é necessário o tratamento com Interferon.

Os níveis de vírus no sangue podem variar como resposta a medicamentos imunodepressores, os quais podem fazer com que os portadores sejam mais infecciosos em alguns momentos. Os níveis no sangue podem aumentar pela ação de certos medicamentos como os esteróides e a ciclosporina. As pessoas com hepatite C que tomam estes medicamentos devem informar a seu médico para tomar as precauções necessárias.

O câncer (carcinoma hepatocelular) é uma ocorrência relativamente freqüente em pacientes com cirrose pelo vírus C. Desta forma, faz-se necessária a monitoração destes pacientes com determinação dos níveis séricos de alfa-feto proteína e o uso da ultra-sonografia abdominal de 4-6 meses.

Acontecendo cirrose, a acumulação de fluido na cavidade abdominal, ou ascites, é relacionada à hipertensão do portal, redução significante em albumina de soro, e retenção renal de sódio; o volume de ascites abdominal em adultos com cirrose pode atingir 10 a 12 litros.

O fluido da ascites pode se acumular no escroto e na cavidade de tórax onde sua presença, combinada com a pressão superior no diafragma do fluido abdominal, pode afetar a respiração severamente; o apetite também está freqüentemente reduzido pela distensão abdominal.

Ascites são tratadas diretamente pela remoção do fluido do abdômen através de um furo com uma agulha para aliviar o desconforto e a respiração.

São colocados os pacientes em dietas sem sal, e receitados diuréticos. Se estas medidas não controlam o ascites volumoso, podem ser escoadas as ascites interiormente correndo um tubo de plástico na cavidade abdominal, debaixo da pele do tórax ou na veia jugular interna do pescoço.

Às vezes acontece na cirrose, a hipertensão portal que é a pressão aumentada na veia portal tendo como resultado o bloqueio ao sangue no fígado; normalmente é causada pelos processos de cicatrização da cirrose. A pressão aumentada causa varizes, ou alongamento das veias que conduzem a veia portal; quando as varizes ficam situadas em tecidos superficiais, eles podem romper e podem sangrar.

Encefalopatia hepática recorre das mudanças no cérebro que acontecem em pacientes com doença aguda ou crônica avançada, se células estragadas, que normalmente são processadas no sangue pelo fígado saudável não são afastadas (principalmente amônia, ou possivelmente certos ácidos gordurosos). Um paciente com encefalopatia hepática crônica pode desenvolver perda progressiva de memória, desorientação, desordem, e tremores musculares, conduzindo a uma forma de demência crônica; a ingestão de proteína invariavelmente agrava estes sintomas.

O tratamento da encefalopatia hepática envolve, primeiro, a remoção de todas as drogas que requerem ser processadas no fígado e, segundo, a redução da entrada de proteína. Restringindo a quantia de proteína na dieta, geralmente diminuem os níveis de aminoácidos e amônia na circulação sangüínea e cérebro. A maioria dos médicos aconselha os pacientes com esta condição comer só aproximadamente 40 gramas de proteína por dia, e prescreverá lactulose para abaixar produção do aminoácido.

Fontes Bibliográficas: 

Evaldo Stanislau A. de Araújo - Correlação Clínico Patológica da Quantificação do RNA do VHC

Carlos Varaldo - Convivendo com a Hepatite C

Adávio de Oliveira e Silva/Laboratório Pizarro - Tratamento da Hepatite C e de suas formas evolutivas

Sociedade Brasileira de Hepatologia/Ucifarma - Hepatite C

ROCHE - Brasil - O que você precisa saber sobre hepatites

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