LEGISLAÇÃO
Se acontecer com você ou com um familiar ou amigo necessitar obter os remédios e encontrar dificuldades, procure um grupo de apoio (na Baixada Santista é o Grupo Esperança). Com certeza, o pessoal lhe passará orientação de como proceder.
Abaixo temos as principais portarias relacionadas à Hepatite C, ao transplante de fígado e planos de saúde; é importante conhecê-las para poder participar e opinar. Para visualizá-las clique sobre elas. Para o Município de Santos, foi instituída uma lei específica, a Lei 2101 de 28 de Abril de 2003, também publicada abaixo.
PORTARIA N° 2561, DE 28 DE OUTUBRO DE 2009
PORTARIA N° 1.259, DE 17 DE JUNHO DE 2009
LEI 13.034, DE 29 DE MAIO DE 2008
PORTARIA Nº 34, DE 28 DE SETEMBRO DE 2007
PORTARIA Nº 3.227, DE 20 DE DEZEMBRO DE 2006
RESOLUÇÃO SS 91, DE 31 DE OUTUBRO DE 2006
RESOLUÇÃO SS 39, DE 31 DE MARÇO DE 2006
RESOLUÇÃO SS 40, DE 31 DE MARÇO DE 2006
LEI Nº 11.255, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2005
LEI COMPLEMENTAR 529 DE 20 DE ABRIL DE 2005
PORTARIA Nº 24 DE 16 DE JUNHO DE 2005
LEI Nº 11.052 DE 29 DE DEZEMBRO DE 2004
LEI Nº 2101, DE 28 DE ABRIL DE 2003
PORTARIA Nº 1.318, DE 23 DE JULHO DE 2002
PORTARIA INTERMINISTERIAL Nº 2.998, DE 23 DE AGOSTO DE 2001
PORTARIA Nº 263, DE 5 DE FEVEREIRO DE 2002
PORTARIA Nº 2080, DE 31 DE OUTUBRO DE 2003
PORTARIA Nº 639 DE 21 DE JUNHO DE 2000
PORTARIA N° 863, DE 4 DE NOVEMBRO DE 2002
PORTARIA Nº 968, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2002
PORTARIA Nº 262, DE 5 DE FEVEREIRO DE 2002
PORTARIA Nº 541, DE 14 DE MARÇO DE 2002
PORTARIA Nº 5, DE 27 DE AGOSTO
DE 2002
Legislação Federal
Esta
é a nova Lei. Ela contempla uma série de reivindicações dos
portadores, porém precisamos ficar atentos para que ela seja cumprida e
mantida.
ESTA PORTARIA, ASSINADA EM AGOSTO DE 2001, DÁ NOVAS PERSPECTIVAS DE MELHORIA DE PADRÃO DE VIDA AOS PORTADORES DE HEPATITE C, QUE EVOLUÍRAM PARA HEPATOPATIA GRAVE. DÊ UMA OLHADA NA MESMA:
PROGRAMA NACIONAL PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DAS HEPATITES VIRAIS
NOTA: TORNADA SEM EFEITO PELA PORTARIA 2080/GM DE 31/10/2003
Sangue com Garantia de Qualidade
PORTARIA Nº 262, DE 5 DE FEVEREIRO DE 2002
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, e Considerando a
Meta Mobilizadora Nacional - Setor Saúde - Sangue com Garantia de Qualidade em
todo seu Processo até 2003;
Considerando a disponibilização de novas tecnologias que utilizam técnicas de
amplificação de ácidos nucléicos - NAT - para o vírus da Imunodeficiência
Humana - HIV e para o vírus da Hepatite C - HCV, no mercado mundial;
Considerando que a incorporação do NAT na triagem laboratorial dos doadores de
sangue diminui o período de janela imunológica, aumentando assim as chances de
identificação de contaminações virais em doações de sangue;
Considerando que a implantação do NAT diminui o risco de transmissão dos vírus
da Hepatite C e da Imunodeficiência Humana Adquirida - HIV, por transfusões de
hemocomponentes, aumentando a segurança transfusional;
Considerando a implementação do Programa Nacional de Hemoderivados, visando a
auto-suficiência destes produtos e que incorpora a testagem obrigatória do
plasma brasileiro fracionado pela tecnologia do NAT;
Considerando que a introdução de novos métodos de triagem laboratorial do
sangue implica na revisão da atual rotina laboratorial nos Serviços de
Hematologia;
Resolve:
Art. 1º Tornar obrigatório, no âmbito da Hemorrede Nacional a inclusão nos
Serviços de Hemoterapia públicos, filantrópicos e/ou privados contratados
pelo SUS, e privados, os testes de amplificação e detecção de ácidos nucléicos
- NAT, para HIV e HCV, em todas as amostras de sangue de doadores.
Parágrafo único. Será facultado aos Serviços de Hemoterapia Privados que
coletam sangue de doador e que não realizam o NAT na triagem de doadores de
sangue, contratarem serviço para a realização do teste.
Art. 2º Autorizar a Agência de Vigilância Sanitária - ANVISA a credenciar os
Hemocentros Coordenadores abaixo relacionados, como serviços de referência do
SUS para realizarem o NAT dos serviços que coletam sangue para o SUS, nas
Macro-Regiões:
Região Norte:
Hemocentro do Amazonas - HEMOAM, que realizará o teste NAT para os Estados:
- Amazonas;
- Acre;
- Roraima;
- Rondônia.
Hemocentro do Pará - HEMOPA, que realizará para os Estados:
- Pará;
- Tocantins;
- Amapá.
Região Nordeste:
Hemocentro do Ceará - HEMOCE, que realizará para os Estados:
- Ceará;
- Piauí;
- Maranhão.
Hemocentro da Paraíba - HEMOÍBA, que realizará para os Estados:
- Paraíba;
- Rio Grande do Norte;
- Alagoas;
Sergipe.
Hemocentro de Bahia - HEMOBA, que realizará para o Estado da Bahia.
Hemocentro de Pernambuco - HEMOPE, que realizará para o Estado de Pernambuco.
Região Sul:
Hemocentro do Paraná - HEMEPAR, que realizará para o Estado do Paraná.
Hemocentro de Santa Catarina - HEMOSC, que realizará para o Estado do Santa
Catarina.
Hemocentro do Rio Grande do Sul - HEMORGS, que realizará para o Estado do Rio
Grande do Sul.
Região Centro-Oeste:
Hemocentro de Brasília - Fundação Hemocentro de Brasília, que realizará
para:
Distrito Federal;
- Mato Grosso do Sul;
- Mato Grosso.
Hemocentro de Goiás - HEMOG, que realizará para o Estado de Goiás
Região Sudeste:
Hemocentro do Rio de Janeiro - HEMORIO, que realizará para os Estados:
- Rio de Janeiro;
- Espírito do Santo.
Hemocentro de Minas Gerais - HEMOMINAS, que realizará para o Estado de Minas
Gerais.
Hemocentro de São Paulo - Fundação Pró-Sangue;
Hemocentro de Campinas - UNICAMP;
Hemocentro de Ribeirão Preto;
Hemocentro de Marília;
Hemocentro de Botucatu - UNESP.
Parágrafo único. Caberá a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
determinar para qual Hemocentro Coordenador os demais serviços que coletam
sangue de doador deverão enviar as amostras de sangue dos seus doadores para a
realização do NAT.
Art. 3º Determinar que os todos os serviços públicos, filantrópicos e
privados contratados pelo SUS, enviem diariamente as amostras de sangue dos seus
doadores para os Hemocentros Coordenadores de referência do SUS, a fim de que
realizem o NAT.
§ 1º Os Hemocentros Coordenadores credenciados, referidos no Art. 2° deverão,
no prazo máximo de 48 horas, após a entrada da amostra no laboratório,
transmitir os resultados dos exames de NAT, aos Serviços de Hemoterapia a ele
referenciados;
§ 2º O envio dos resultados deverá ser de forma sigilosa, preferencialmente
por meio eletrônico;
§ 3º Os custos pela remessa das amostras de sangue para os Hemocentros
Coordenadores de referências ficarão a cargo dos Serviços de Hemoterapia que
coletam o sangue do doador;
§ 4º. A ANVISA editará regulamento técnico normalizando o envio das
amostras.
Art. 4º Os kits a serem utilizados deverão estar registrados na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária/MS, aprovados para a testagem de doadores de
sangue e ser automatizados nas principais etapas de realização dos testes.
Parágrafo único. Incluem-se entre as etapas que devem ser automatizadas: a
leitura dos códigos de barras dos tubos com as amostras, a pipetagem, a confecção
do pool (quando for o caso), a extração dos ácidos nucléicos, a leitura da
reação e a transferência dos resultados para o sistema de informática
utilizado no Serviço de Hemoterapia.
Art. 5º Determinar que em virtude da implantação do NAT na triagem
laboratorial do sangue de doadores, os serviços de hemoterapia públicos,
filantrópicos e privados contratados pelo SUS, quando da aquisição de bolsa
tripla para preparo de hemocomponentes, seja obrigatória a que permite a
conservação do concentrado de plaquetas por 5 dias.
Art. 6º Facultar aos Serviços de Hemoterapia que realizam triagem sorológica
de doadores de sangue, mantê-la, devendo enviar as amostras de sangue para os
serviços de hemoterapia de referência, a fim de realizar o NAT dos seus
doadores.
Art. 7º Dispensar a obrigatoriedade de realização do 2º teste sorológico
para o HIV tão logo o NAT esteja implantado na rotina diária dos serviços de
hemoterapia.
Art. 8º Determinar que o custeio da testagem obrigatória do sangue para
triagem de doadores pela tecnologia do NAT nos serviços de hemoterapia da
hemorrede pública seja financiado pelo Fundo de Ações Estratégicas e de
Compensação - FAEC como ação estratégica.
Art. 9º Estabelecer que a Secretaria Executiva e a Secretaria de Assistência
à Saúde ficam autorizadas a emitir normas complementares e adotar as providências
necessárias para o custeio dos testes de que trata esta Portaria.
Parágrafo único. Apenas os hemocentros credenciados pela ANVISA para a realização
dos testes NAT em doadores de sangue terão direito a serem ressarcidos pela
Secretaria de Assistência à Saúde pela realização do NAT para os serviços
do SUS que coletam sangue de doador;
Art. 10. Fixar o prazo de seis meses, a contar da data publicação desta
Portaria, para a implantação do NAT nos hemocentros coordenadores de referência
do SUS e nos serviços privados.
Art.11. O não cumprimento desta portaria a partir do prazo estipulado
constituirá infração sanitária, de acordo com a Lei 6.437/77.
JOSÉ SERRA
PORTARIA
Nº 541, DE 14 DE MARÇO DE 2002
O
Ministro de Estado da Saúde no uso de suas atribuições legais,
Considerando
a Lei nº 9.434, de 04 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos,
tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá
outras providências;
Considerando
o Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997, que regulamenta a Lei supracitada;
Considerando
a Portaria GM/MS nº 3.407, de 05 de agosto de 1998, que aprova o Regulamento Técnico
sobre as atividades de transplante e dispõe sobre a Coordenação Nacional de
Transplantes;
Considerando
a necessidade de estabelecer critérios de caráter nacional para a inclusão de
pacientes nos Cadastros Técnicos de Receptores de Fígado - "lista única"
para transplante de fígado nos estados, e
Considerando
as sugestões apresentadas pelo Grupo de Trabalho instituído pela Portaria GM/MS
nº 2115, de 20 de novembro de 2001, publicada no D.O.U. de 29 de novembro de
2001, resolve:
Art.
1º Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, os Critérios para Cadastramento
de Candidatos a Receptores de Fígado - Doador Cadáver, no Cadastro Técnico de
Receptores de Fígado - "lista única" -das Centrais de Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO.
Art.
2º Estabelecer como obrigatória a observância dos critérios ora aprovados
para a inclusão de candidatos a receptores de fígado nos Cadastros Técnicos
de Receptores de Fígado - "lista única" - por todas as CNCDO das
Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal em cujo âmbito de atuação
haja este Cadastro e sejam realizados transplantes de fígado.
§
1º É vedado o estabelecimento de critérios próprios pelas CNCDO com a mesma
finalidade;
§
2º Fica mantida a inscrição de todos os candidatos a receptores de fígado
que tenham sido inscritos nos Cadastros Técnicos de Receptores de Fígado -
"listas únicas" -das CNCDO em data anterior à da publicação desta
Portaria, com a respectiva ordem de inscrição.
Art.
3º Determinar às Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal que
criem, no âmbito de suas respectivas CNCDO onde são realizados transplantes de
fígado, Câmara Técnica de Transplante de Fígado.
§
1º As Câmaras previstas neste Artigo devem ser criadas e instaladas, por ato
do Secretário de Saúde, no prazo de 30 (trinta) dias, contados da publicação
desta Portaria;
§
2º Enquanto não forem criadas as respectivas Câmaras, as solicitações de
inscrição nos Cadastros Técnicos de Receptores de Fígado que dependam de
aprovação das mesmas deverão ser apreciadas pelos órgãos técnicos da própria
CNCDO.
Art.
4º Definir que as Câmaras Técnicas de Transplante de Fígado de que trata o
Artigo 3° desta Portaria deverão ser constituídas, no mínimo, pelos
seguintes membros:
I-Coordenador
da CNCDO - coordenador da Câmara, como membro nato;
II
- Um representante do Conselho Regional de Medicina, indicado pelo Conselho e
cuja escolha deverá recair sobre médico que não seja integrante de equipe de
transplante de fígado;
III
- Hepatologistas/ gastroenterologistas- clínicos ou cirurgiões, que deverão
ser escolhidos pelo gestor estadual do SUS dentre aqueles que não sejam
integrantes de equipe de transplante de fígado no respectivo estado ou Distrito
Federal;
IV
- Um ou mais representantes de equipes de transplante de fígado autorizadas
pelo SNT no estado, até o máximo de quatro equipes representadas.
§
1º Nos estados onde existam mais de quatro equipes de transplante de fígado
autorizadas pelo SNT, deverá ser observado o rodízio anual das equipes
representadas de maneira a permitir que todas, a seu tempo, sejam representadas
na Câmara;
§
2º A duração do mandato dos membros previstos nos itens II, III e IV é de 01
(um) ano, vedada a recondução no período imediatamente subseqüente;
§
3º Deverá ser observada a paridade entre o número de membros previstos nos
itens III e IV;
§
4º As deliberações da Câmara Técnica deverão ser adotadas por consenso
entre os seus membros;
§
5º É de responsabilidade do gestor do SUS estadual e do Distrito Federal a
viabilização dos meios para o pleno funcionamento da Câmara Técnica.
Art.
5º Estabelecer que naqueles estados ou no Distrito Federal em que estejam
criadas e em funcionamento CNCDO regionais, poderá ser criada, para cada
regional, sua respectiva Câmara Técnica Regional de Transplante de Fígado,
observadas as mesmas regras de constituição e funcionamento das Câmaras
Estaduais ou do Distrito Federal.
Parágrafo
único. As Câmaras Técnicas Regionais apreciarão, exclusivamente, os
candidatos a receptor que estejam em seu âmbito de atuação, nos casos
previstos no Artigo 6º desta Portaria.
Art.
6º Determinar a obrigatoriedade de aprovação de inscrição de candidatos a
receptores de fígado no Cadastro Técnico de Receptores de Fígado -"lista
única" pelas Câmaras Técnicas de Transplante Fígado nos seguintes
casos:
I
- pacientes em que os critérios aprovados por esta Portaria expressamente
determinem a apreciação da Câmara;
II
- solicitação de inclusão na "lista única" de transplante de fígado,
por equipe de transplante, de pacientes que não estejam contemplados nos critérios
de inclusão aprovados por esta Portaria;
§
1º É vedada a apreciação pela Câmara de pedidos de inscrição enquadrados
naqueles casos em que esteja contra-indicado o cadastramento, conforme critérios
estabelecidos por esta Portaria;
§
2º Os pedidos de inscrição deverão ser instruídos com relato do caso,
laudos de exames complementares de diagnóstico e demais documentos técnicos
necessários para sua apreciação;
§
3º Durante a avaliação inicial do pedido pela Câmara Técnica, o Coordenador
da CNCDO deverá manter sigilo sobre a identidade do paciente e da equipe que
solicita a inscrição, devendo o processo receber um número de identificação.
§
4º A Câmara Técnica poderá condicionar a apreciação do pedido a:
I
- apresentação de informações complementares pelas equipes solicitantes;
II
- a realização de avaliação clínica de cada paciente por membros da Câmara,
de exames complementares de diagnóstico que julgar necessários, observados os
preceitos éticos e legais envolvidos e
III
- consulta a outros especialistas da área;
§
5º Se necessária a avaliação clínica mediante exame do paciente, a
identidade deste deverá ser revelada apenas aos examinadores, que a deverão
manter em sigilo perante os demais membros da Câmara Técnica;
§
6º Após a análise de cada caso cuja apreciação lhe tenha sido submetida, a
Câmara Técnica deverá emitir uma Ata de Deliberação onde fique claramente
consubstanciada a decisão adotada, que deverá ser enviada à coordenação da
CNCDO e à equipe solicitante para a adoção das medidas pertinentes;
§
7º As decisões proferidas pela Câmara poderão ser objeto de pedido de
reconsideração, devendo o mesmo ser apresentado à própria Câmara instruído
com razões que justifiquem uma eventual alteração da decisão tomada
anteriormente.
Art.
7º Determinar as CNCDO que, mensalmente, enviem à Coordenação do Sistema
Nacional de Transplante relato individual e sumário dos casos cuja inscrição
nas "listas únicas" tenham sido submetidos à apreciação da Câmara
Técnica de Transplante de Fígado bem como cópia das respectivas Atas de
Deliberação.
Art.
8º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as
disposições em contrário.
BARJAS
NEGRI
ANEXO
CRITÉRIOS
PARA O CADASTRAMENTO DE CANDIDATOS A RECEPTORES DE TRANSPLANTE DE FÍGADO -
DOADOR CADÁVER
ADULTOS
Serão
aceitas, para constituição dos cadastros técnicos das CNCDOs de candidatos a
receptores de transplante hepático - doador cadáver, as inscrições dos
doentes com idade igual ou superior a 18 anos que preencherem, no momento da
inscrição, pelo menos um dos seguintes critérios clínicos, devidamente
documentados:
I
- Paciente portador de cirrose hepática, classificado como Child-Pugh A (menor
de 7 pontos), com pelo menos uma das seguintes complicações:
A
- Hemorragia digestiva alta, secundária a hipertensão portal, com dois ou mais
episódios distintos e necessidade de reposição sangüínea;
B
- Síndrome hepato-pulmonar com manifestações clínicas;
C
- Encefalopatia porto-sistemica.
II
- Paciente portador de cirrose hepática, classificado como Child-Pugh B ou C
(igual ou acima de 7 pontos), independente de complicações.
III
- Paciente portador de cirrose biliar primária, com prognóstico de sobrevida
em 01(um) ano igual ou menor a 90% de acordo com os modelos matemáticos do
King`s College Hospital, Londres, Grã Bretanha ou da Clínica Mayo, Rochester,
Minnesota, Estados Unidos da América;
IV
- Paciente portador de colangite esclerosante primária, com pelo menos uma das
seguintes condições:
A
- Presença de colangite recorrente com mais de um episódio;
B
- Prognóstico de sobrevida em 01(um) ano igual ou menor a 90% de acordo com os
modelos matemáticos do King`s College Hospital, Londres, Grã Bretanha ou da Clínica
Mayo, Rochester, Minnesota, Estados Unidos da América.
V
- Paciente portador de insuficiência hepática aguda grave com descompensação
definida pelos seguintes critérios:
A
- de O`Grady, do King`s College Hospital, Londres, Grã-Bretanha ou
B
- de Clichy, do Hôpital Beaujon, Clichy, França.
VI
- Paciente portador de carcinoma hepatocelular, como complicação da doença
hepática crônica, restrito ao fígado com nódulo único de até 5 cm ou ate
três nódulos de 3 cm e a ausência de metástases, com estadiamento obrigatório
por mapeamento ósseo e tomografia de tórax.
VII
- Paciente portador de hepatoblastoma ou carcinoma fibrolamelar quando restritos
ao fígado.
VIII
- Paciente hepatopata crônico com alta suspeição de doença maligna, sem
massa tumoral identificada, com alfafetoproteína acima de 250 ng/ml ou acima de
100 ng/ml com aumentos progressivos em três dosagens séricas consecutivas,
mediante avaliação e autorização da câmara técnica/CNCDO.
IX
- Paciente portador de polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) graus I, II e
III.
X
- Paciente portador de outros defeitos congênitos do metabolismo, não cirrótico,
mediante avaliação e autorização da câmara técnica/CNCDO.
A
inscrição dos pacientes com idade igual ou superior a 70 anos devera, alem de
atender os critérios acima estabelecidos, ser avaliada e autorizada pela Câmara
Técnica da CNCDO.
Não
serão aceitas inscrições, para constituição dos cadastros técnicos das
CNCDOs de candidatos a receptores de transplante de fígado - doador cadáver,
dos doentes com idade igual ou superior a 18 anos portadores das seguintes condições
clínicas, consideradas como contra-indicações para o transplante hepático:
I
- Colangiocarcinoma de grandes dutos.
II
- Doença alcoólica com menos de 6 (seis) meses de abstinência .
III
-Tumores metastáticos de qualquer origem exceto os neuroendócrinos.
IV
- Infecção extra-hepática não controlada.
V
- Polineuropatia amiloidótica familiar avançada grau IV.
VI
- Doença cardíaca ou pulmonar ou neurólogica avançada não relacionada a
hepatopatia.
CRIANÇAS
E ADOLESCENTES
Serão
aceitas, para constituição dos cadastros técnicos das CNCDOs de candidatos a
receptores de transplante hepático - doador cadáver, as inscrições dos
doentes com idade inferior a 18 anos que preencherem, no momento da inscrição,
pelo menos um dos seguintes critérios clínicos, devidamente documentados:
I
- Paciente portador de cirrose hepática, classificado como Child-Pugh A (menor
do que 7 pontos), com pelo menos uma das seguintes complicações:
A
- Hemorragia digestiva alta, secundária a hipertensão portal, com dois ou mais
episódios distintos e necessidade de reposição sangüínea;
B
- Síndrome hepato-pulmonar com manifestações clinicas;
C
- Déficit do crescimento/desenvolvimento primariamente causado pela insuficiência
hepática determinado por posição inferior ao 5º percentil para peso e
altura, ou perda de 1,5 desvio padrão no escore para o crescimento esperado,
baseado nas tabelas National Center for Health Statistics, do US Department of
Health and Human Service, Estados Unidos da América.
D
- Encefalopatia porto-sistêmica.
E
- Osteodistrofia hepática.
II
- Paciente portador de cirrose hepática, classificado como Child-Pugh B ou C
(igual ou acima de 7 pontos), independente de complicações
.III
- Paciente portador de atresia de vias biliares nas seguintes condições:
A
- Ausência de cirurgia de Kasai em crianças com idade igual ou superior a 4
meses.
B
- Ausência de fluxo biliar após cirurgia de Kasai.
C
- Hipoplasia portal progressiva documentada por ecografia.
D
- Dois ou mais episódios de colangite.
IV
- Paciente portador de outras doenças com colestase progressiva, nas seguintes
condições:
A
- Déficit do crescimento/desenvolvimento primariamente causado pela insuficiência
hepática determinado por posição inferior ao 5º percentil para peso e
altura, ou perda de 1,5 desvio padrão no escore para o crescimento esperado,
baseado nas tabelas National Center for Health Statistics, do US Department of
Health and Human Service, Estados Unidos da América.
B
- Má qualidade de vida determinada por prurido intenso e incapacitante ou
fraturas de repetição ou hiperlipidemia com risco de doença cardiovascular,
mediante avaliação e autorização da câmara técnica/CNCDO.
V
- Paciente portador de insuficiência hepática aguda grave com descompensação
definida pelos seguintes critérios:
A
- de O`Grady, do King`s College Hospital, Londres, Grã-Bretanha ou
B
- de Clichy, do Hôpital Beaujon, Clichy, França
C
- INR>4 em crianças menores de 10 anos.
VI-
Paciente portador tumor hepático na ausência de metástases e envolvimento
vascular, não ressecável após quimioterapia.
VII
- Pacientes portadores de defeitos congênitos do metabolismo e não cirróticos,
nos seguintes casos:
A
- Doença de Wilson nas seguintes situações:
1
- Insuficiência hepática de apresentação aguda grave;
2
- Indice Prognostico para Wilson maior que 9.
B
-Glicogenose com grave prejuízo no desenvolvimento estatural, múltiplos
adenomas em evolução e com progressivo comprometimento extra-hepático (coração
e rins) sem resposta a outros tratamentos.
C
- Síndrome de Crigler-Najjar não responsivo a medidas para redução da
hiperbilirrubinemia.
D
- Paciente portador de outros defeitos congênitos do metabolismo, não cirrótico,
mediante avaliação e autorização da câmara técnica/CNCDO.
Não
serão aceitas inscrições, para constituição dos cadastros técnicos das
CNCDOs, de candidatos pediátricos a receptores de transplante de fígado -
doador cadáver, dos doentes, com idade inferior a 18 anos, portadores das
seguintes condições clínicas:
I
-Tumores metastáticos de qualquer origem, exceto os neurendócrinos.
II
- Infecção extra-hepática não controlada.
III
- Doença cardíaca ou pulmonar ou neurológica avançada não relacionada a
hepatopatia.
(Of.
El. nº 104)
PORTARIA Nº 1.318, DE 23 DE JULHO DE 2002
O
Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais,
Considerando
o Artigo 3º da Lei nº 10.147, de 21 de dezembro de 2000, que estabelece a
concessão de regime especial de utilização de crédito presumido da contribuição
para os Programas de Integração Social e de Formação do Patrimônio do
Servidor Público – PIS/PASEP e da Contribuição para o Financiamento da
Seguridade Social – COFINS às pessoas jurídicas que procedam à
industrialização ou à importação dos produtos indicados em seu caput,
relacionados pelo Poder Executivo (§ 1º, I);
Considerando
o Decreto nº 3.803, de 24 de abril de 2001, que aprova, na forma de anexos, a
listagem de produtos de que trata o Artigo 3º, § 1º, I, da Lei nº 10.147, de
2000;
Considerando
o Decreto nº 4.266, de 11 de junho de 2002, que inclui novos fármacos e
medicamentos na listagem contida nos anexos do Decreto nº 3.803, de 2000;
Considerando
a Medida Provisória nº 41, de 20 de junho de 2002, que modifica o caput do
Artigo 3º da Lei nº 10.147, de 200, ampliando, a partir de 1º de outubro de
2002, o rol dos produtos beneficiados pelo regime especial de utilização de crédito
presumido da contribuição para o PIS/PASEP e da COFINS;
Considerando
o Decreto nº 4.275, de 20 de junho de 2002, que produzirá efeitos a partir de
1º de outubro de 2002, adequando os anexos do Decreto nº 3.803, de 2000, à
nova redação do caput do Artigo 3º da Lei nº 10.147, de 2000, determinada
pela Medida Provisória nº 41, de 2002;
Considerando
a publicação do Convênio ICMS nº 87/02, de 28 de junho de 2002, pelo
Conselho Nacional de Política Fazendária – CONFAZ, que concede isenção do
ICMS nas operações com fármacos e medicamentos destinados a órgãos da
Administração Pública direta Federal, Estadual e Municipal, condicionando tal
benefício à desoneração da contribuição para o PIS/PASEP e da COFINS
incidentes sobre a receita bruta das operações com esses produtos (Cláusula
Primeira, § único, II), bem como à manutenção do montante de recursos
destinados ao co-financiamento dos Medicamentos Excepcionais, repassados pelo
Ministério da Saúde aos estados, Distrito Federal e municípios (Cláusula
Primeira, § único, IV);
Considerando
que as desonerações acima mencionadas agregam-se às medidas racionalizadoras
de gastos com o Programa de Medicamentos Excepcionais já adotadas pelo Ministério
da Saúde e criam condições para uma maior economicidade no gerenciamento
deste Programa e no desenvolvimento de suas ações;
Considerando
o compromisso do Ministério da Saúde em manter os investimentos realizados
relacionados ao co-financiamento do Programa de Medicamentos Excepcionais e os
recursos produto das desonerações já mencionadas, o que permite a ampliação
dos benefícios sociais deste Programa, da cobertura assistencial a diversas
doenças, do rol de medicamentos disponíveis e, conseqüentemente, do
quantitativo de pessoas atendidas;
Considerando
a necessidade de criar mecanismos que permitam o acesso dos pacientes usuários
do Sistema Único de Saúde – SUS a medicamentos, assim denominados,
excepcionais;
Considerando
que os usuários destes medicamentos são pacientes crônicos e/ou fazem seu uso
por períodos prolongados e ainda o alto custo destes tratamentos;
Considerando
a necessidade de ampliar as situações clínicas em que os medicamentos
excepcionais são indicados e de incrementar a cobertura assistencial e o
quantitativo de pacientes atendidos;
Considerando
a necessidade de incrementar a eficiência da administração/aquisição/distribuição
de medicamentos excepcionais, racionalizando as compras e a dispensação destes
medicamentos de forma a maximizar os resultados obtidos com os recursos disponíveis,
reduzindo custos e aumentando qualitativa e quantitativamente os serviços;
Considerando
a necessidade de incrementar a eqüidade no atendimento das demandas por
medicamentos excepcionais e de utilizar parâmetros de avaliação de
custo-benefício de cada tratamento/medicamento no processo de seleção/compra/dispensação
de medicamentos;
Considerando
o dinamismo do mercado farmacêutico brasileiro, os processos de aquisição/distribuição/dispensação
de medicamentos pelos estados, o incremento das demandas assistenciais e de
cobertura e, ainda, a necessidade de adequar o rol de medicamentos excepcionais
disponíveis, bem como a Tabela de Procedimentos do Sistema de Informações
Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SAI/SUS a esses fatores;
Considerando
o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos instituído no
âmbito do Sistema Único de Saúde pela Portaria GM/MS nº 19, de 03 de janeiro
de 2002;
Considerando
o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais instituído
no âmbito do Sistema Único de Saúde pela Portaria GM/MS nº 263, de 05 de
fevereiro de 2002;
Considerando
a Portaria SAS/MS nº 346, de 15 de maio de 2002, que define a forma e a redação
da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único
de Saúde – SAI/SUS no que diz respeito ao Grupo 36 – Medicamentos, resolve:
Art.
1º Definir, para o Grupo 36 – Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema
de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SAI/SUS, a forma
e a redação estabelecidas no Anexo desta Portaria.
Art.
2º Determinar que sejam utilizados, para dispensação dos Medicamentos
Excepcionais, os critérios de diagnóstico, indicação e tratamento, inclusão
e exclusão, esquemas terapêuticos, monitorização/acompanhamento e demais parâmetros
contidos nos Protocolos e Diretrizes Terapêuticas, estabelecidos pela
Secretaria de Assistência à Saúde/SAS para os Medicamentos Excepcionais, que
têm caráter nacional;
§ 1º
Aqueles Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Ministério
da Saúde que estejam em Consulta Pública e, até que seja publicada sua versão
final consolidada, devem ser observados pelas Secretarias de Saúde dos estados,
do Distrito Federal e dos municípios na regulação da dispensação dos
medicamentos neles previstos;
§ 2º
Aqueles medicamentos integrantes do Grupo 36 – Medicamentos, da Tabela
Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde
– SAI/SUS, cujo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas não tenha ainda
sido estabelecido em caráter nacional pela Secretaria de Assistência à Saúde
ou publicado em Consulta Pública, deverão ser dispensados de acordo com os
respectivos critérios técnicos definidos pela Secretaria de Saúde dos estados
e do Distrito Federal, até a edição do pertinente Protocolo;
§ 3º
Em qualquer das hipóteses, as Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito
Federal e, eventualmente, dos municípios, que estejam encarregadas da aquisição/dispensação
de Medicamentos Excepcionais deverão pautar a aquisição/dispensação destes
medicamentos pela observância dos princípios da eqüidade e universalidade e
ainda levar em conta neste processo os princípios da economicidade das ações
e custo-benefício dos tratamentos/medicamentos na seleção/aquisição/dispensação
dos mesmos.
Art.
3º Revogar, a contar de 1º de setembro de 2002, o Artigo 1°, e seus
respectivos parágrafos, da Portaria GM/MS nº 639, de 16 de junho de 2000, que
aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Hepatite Viral Crônica
do Tipo C.
Parágrafo
único. A partir da data da revogação estabelecida no caput deste Artigo, e até
que seja publicada sua versão final consolidada pela Secretaria de Assistência
à Saúde – SAS, as Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e
dos municípios deverão utilizar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
– Hepatite Viral Crônica C submetido à Consulta Pública GM/MS nº 01 –
Anexo VII, de 23 de julho de 2002, na regulação da dispensação dos
medicamentos nele previstos.
Art.
4º Determinar que a Secretaria de Assistência à Saúde conclua o processo de
Consulta Pública relativa aos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
– Osteoporose e Hepatite B em Transplante Hepático e Acromegalia, bem como
adote as providências necessárias à publicação de suas respectivas versões
finais consolidadas.
Art.
5º Determinar que a Secretaria de Assistência à Saúde adote as providências
necessárias para, no prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da publicação
desta Portaria, elabore e publique os Protocolos e Diretrizes Terapêuticas para
o Tratamento da Doença de Parkinson, Tratamento da Asma Grave e Tratamento da
Hipercolesterolemia em pacientes com maior risco cardiológico e neurológico.
Art.
6º Delegar competência à Secretaria de Assistência à Saúde para que, se
necessário, promova alterações na presente Portaria, inclusão/exclusão de
procedimentos no Grupo 36 – Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema de
Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SAI/SUS, alterações
de descrição e valores.
Art.
7º Determinar que as Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal
adotem as providências necessárias ao cumprimento do disposto nesta Portaria,
bem como para viabilizar, a contar da competência setembro/2002, o acesso aos
pacientes aos medicamentos cujos procedimentos foram incluídos no Grupo 36 –
Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do
Sistema Único de Saúde – SAI/SUS pela presente Portaria.
Parágrafo
único. Em razão da alteração dos valores dos procedimentos e da inclusão de
novos no Grupo 36, o encontro de contas dos repasses financeiros realizados pelo
Ministério da Saúde deverá conter as competências de outubro, novembro e
dezembro de 2002, sendo processado na competência fevereiro de 2003, com
efeitos financeiros a contar da competência abril de 2003.
Art.
8º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos
financeiros a contar da competência agosto/2002, cessando, a partir desta mesma
competência, os efeitos das Portarias SAS/MS nº 346, de 15 de maio de 2002,
SAS/MS nº 360, de 17 de maio de 2002 e SAS/MS nº 388, nº 389 e nº 390, todas
de 06 de junho de 2002.
BARJAS
NEGRI
ANEXO
TABELA
DESCRITIVA DO SISTEMA DE INFORMAÇÕES AMBULATORIAIS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
– SAI/SUS
36.280.00-3
- SUBGRUPO 28 - ANTIVIRAIS
36.281.00-0
- ANTIVIRAIS
|
|
36.281.01-1
|
Ribavirina
- 250 mg - por cápsula |
|
|
Nível
de Hierarquia: |
3;
4; 6; 7; 8 |
|
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
|
|
Atividade
Profissional: |
65
|
|
|
Tipo
do Prestador: |
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 |
|
|
Tipo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Grupo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Faixa
Etária: |
00
|
|
|
CID
- 10: |
B
18.2 |
|
|
Motivo
de Cobrança: |
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 |
|
|
Valor
do Procedimento: |
0,15
|
|
|
36.281.02-6
|
Interferon
Alfa - 2a ou 2b - 3.000.000 UI - por frasco ampola injetável |
|
|
Nível
de Hierarquia: |
3;
4; 6; 7; 8 |
|
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
|
|
Atividade
Profissional: |
65
|
|
|
Tipo
do Prestador: |
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 |
|
|
Tipo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Grupo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Faixa
Etária: |
00
|
|
|
CID
- 10: |
B18.0;
B18.1; B18.2; B18.8; D18.0 |
|
|
Motivo
de Cobrança: |
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 |
|
|
Valor
do Procedimento: |
13,60
|
|
|
36.281.03-4
|
Interferon
Alfa - 2a ou 2b - 4.500.000 ou 5.000.000 UI - por frasco ampola injetável
|
|
|
Nível
de Hierarquia: |
3;
4; 6; 7; 8 |
|
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
|
|
Atividade
Profissional: |
65
|
|
|
Tipo
do Prestador: |
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 |
|
|
Tipo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Grupo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Faixa
Etária: |
00
|
|
|
CID
- 10: |
B18.0;
B18.1; B18.2; B18.8; D18.0 |
|
|
Motivo
de Cobrança: |
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 |
|
|
Valor
do Procedimento: |
27,87
|
|
|
36.281.04-2
|
Interferon
Alfa - 2a ou 2b - 9.000.000 ou 10.000.000 UI - por frasco ampola injetável
|
|
|
Nível
de Hierarquia: |
3;
4; 6; 7; 8 |
|
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
|
|
Atividade
Profissional: |
65
|
|
|
Tipo
do Prestador: |
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 |
|
|
Tipo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Grupo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Faixa
Etária: |
00
|
|
|
CID
- 10: |
B18.0;
B18.1; B18.2; B18.8; D18.0 |
|
|
Motivo
de Cobrança: |
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 |
|
|
Valor
do Procedimento: |
55,90
|
|
|
36.281.05-0
|
Interferon
Alfa - Peguilado - Tratamento da Hepatite Viral Crônica C - por
tratamento/paciente/mês |
|
|
Nível
de Hierarquia: |
3;
4; 6; 7; 8 |
|
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
|
|
Atividade
Profissional: |
65
|
|
|
Tipo
do Prestador: |
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 |
|
|
Tipo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Grupo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Faixa
Etária: |
00
|
|
|
CID
- 10: |
B18.2
|
|
|
Motivo
de Cobrança: |
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 |
|
|
Valor
do Procedimento: |
1.600,00
|
|
|
36.281.06-9
|
Lamivudina
- 100 mg - por comprimido |
|
|
Nível
de Hierarquia: |
3;
4; 6; 7; 8 |
|
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
|
|
Atividade
Profissional: |
65
|
|
|
Tipo
do Prestador: |
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 |
|
|
Tipo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Grupo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Faixa
Etária: |
00
|
|
|
CID
- 10: |
B18.0;
B18.1, B16.0; B16.2 |
|
|
Motivo
de Cobrança: |
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 |
|
|
Valor
do Procedimento |
2,16
|
|
|
36.281.07-7
|
Lamivudina
- 10 mg/ml - solução oral - frasco com 254 ml |
|
|
Nível
de Hierarquia: |
3;
4; 6; 7; 8 |
|
|
Serviço/Classificação:
|
07/029
|
|
|
Atividade
Profissional: |
65
|
|
|
Tipo
do Prestador: |
04;
05; 07; 09; 14; 15; 17; 19 |
|
|
Tipo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Grupo
de Atendimento: |
00
|
|
|
Faixa
Etária: |
00
|
|
|
CID
- 10: |
B18.0;
B18.1, B16.0; B16.2 |
|
|
Motivo
de Cobrança: |
5.1;
5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 |
|
|
Valor
do Procedimento: |
53,40
|
GABINETE
DO MINISTRO
CONSULTA
PÚBLICA N° 1, DE DE 23 DE JULHO DE 2002 - 1ª PARTE
O
Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, considerando:
- A
Portaria GM/MS nº 1.318, de 23 de julho de 2002, que define a forma e a redação
para o Grupo 36 - Medicamentos, da Tabela Descritiva do Sistema de Informações
Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde - SIA/SUS;
- A
necessidade de adotar mecanismos capazes de permitir o acesso dos pacientes usuários
do Sistema Único de Saúde - SUS a medicamentos considerados excepcionais;
- A
necessidade de estabelecer Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para
as diversas doenças em que estejam indicados tratamentos com os medicamentos já
citados, que contenham critérios de diagnóstico e tratamento, observando ética
e tecnicamente a prescrição médica, racionalizem a dispensação dos
medicamentos preconizados para o tratamento das doenças, regulamentem suas
indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleçam mecanismos de
acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição
segura e eficaz;
- A
necessidade de que os Protocolos e Diretrizes Terapêuticas a serem
estabelecidos sejam fruto de consenso técnico e científico, que sejam
formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação
e posologia, que sejam respaldados por estudos clínicos de fase 3, metas-análise
de ensaios clínicos nacionais e/ou internacionais, e
- A
necessidade de se promover ampla discussão destes Protocolos e Diretrizes,
possibilitando a participação efetiva da comunidade técnico científica,
sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde
na sua formulação, adota a presente Consulta Pública e deteminando sua
publicação, resolve:
Art.
1º Submeter à Consulta Pública os PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
e seus respectivos Termos de Consentimento Informado contidos nos Anexos abaixo
descritos:
Anexo
I - DOENÇA DE CROHN - Sulfassalazina, Mesalazina, Metronidazol, Ciprofloxacina,
Infliximab, Hidrocortisona, Prednisona, Azatioprina, Metotrexate e Ciclosporina;
Anexo
II -RETOCOLITE ULCERATIVA - Sulfassalazina, Mesalazina, Hidrocortisona,
Prednisona, Azatioprina e Ciclosporina;
Anexo
III - ARTRITE REUMATÓIDE - Antiinflamatórios não-esteroidais, Prednisona,
Hidroxicloroquina, Cloroquina, Sulfasalazina, Metotrexate, Azatioprina,
Leflunomide, Ciclosporina, Infliximab;
Anexo
IV - DOENÇA DE WILSON - Penicilamina, Trientina, Acetato de Zinco;
Anexo
V - ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA - Riluzol;
Anexo
VI - HEPATITE VIRAL CRÔNICA B - Lamivudina, Interferon Alfa;
Anexo
VII - HEPATITE VIRAL CRÔNICA C - Interferon Alfa, Interferon Alfa Peguilado,
Ribavirina;
Anexo
VIII - EPILEPSIA REFRATÁRIA - Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina, Topiramato;
Anexo
IX - HIPERFOSFATEMIA NA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA - Carbonato de Cálcio,
Acetato de Cálcio, Calcitriol, Hidróxido de Alumínio, Hidrocloreto de
Sevelamer
Anexo
X - USO DE OPIÁCEOS NO ALÍVIO DA DOR CRÔNICA - Codeína, Morfina, Metadona.
Anexo
XI - HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA - Dexametasona, Prednisona, Fludrocortisona,
Espironolactona, Acetato de Ciproterona, Flutamide.
Art.
2º Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da data da publicação
desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente
fundamentadas, relativas às propostas de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
de que trata o Artigo 1º.
§ 1º
As sugestões deverão ser encaminhadas, por escrito e em meio magnético para o
seguinte endereço: Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais - Assessoria
Farmacêutica - Ministério da Saúde, Esplanada dos Ministérios - Bloco G -
sala 912 - CEP 70.058-900 - Brasília- DF, ou para o seguinte endereço eletrônico
- dsra@saude.gov.br ;
§ 2º
As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas por:
a -
Estudos Clínicos de fase 3 - realizado no Brasil ou exterior;
b -
Metas-análises de Ensaios Clínicos.
§ 3º
As sugestões deverão ser acompanhadas por cópia dos documentos que as
fundamentem, conforme previsto no § 2°, sendo que, no caso de publicações
estrangeiras, as mesmas deverão ser enviadas na versão original, sem tradução.
Art.
3º Informar que o Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais/DSRA, da
Secretaria de Assistência à Saúde/SAS, procederá à avaliação das proposições
apresentadas, elaborando a versão final consolidada dos Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas ora submetidos à Consulta Pública, para que, findo o
prazo estabelecido, sejam publicados e entrem em vigor em todo o território
nacional;
Parágrafo
único. As versões finais consolidadas dos Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas ora submetidos à Consulta Pública serão aprovadas e publicadas
pela Secretaria de Assistência à Saúde/SAS/MS.
Art.
4º Estabelecer que, durante o período da Consulta Pública e até que sejam
publicadas as versões finais consolidadas, as Secretarias de Saúde dos
estados, do Distrito Federal e dos municípios deverão utilizar os Protocolos
submetidos à presente Consulta na regulação da dispensação dos medicamentos
neles previstos, sendo obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu
responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao
uso dos medicamentos preconizados para os respectivos tratamentos, o que deverá
ser formalizado por meio da assinatura dos respectivos Termos de Consentimento
Informado, conforme modelos integrantes dos Protocolos.
Art.
5º Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua publicação.
BARJAS
NEGRI
ANEXO
VI
PROTOCOLO
CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
HEPATITE
VIRAL CRÔNICA B
Medicamentos:
Lamivudina, Interferon-alfa
1 -
Introdução:
A
infecção crônica pelo vírus da Hepatite B (HBV) afeta aproximadamente 350
milhões de pessoas, sendo a causa principal de cirrose e carcinoma
hepatocelular em todo o mundo.
O
HBV é um DNA vírus pertencente à família dos hepadnavírus, apresentando no
seu genoma um DNA circular e parcialmente duplicado de aproximadamente 3200
pares de bases.
O vírus
da hepatite B pode causar infecção aguda ou crônica. O diagnóstico de infecção
crônica pelo HBV é feito quando há a persistência do marcador HBsAg por mais
de 6 meses no soro, dosado por meio de radioimunoensaio (RIA) ou imunoensaio
enzimático (EIA). O aparecimento de anti-HBs e o desaparecimento do HBsAg
indica cura da infecção pelo HBV1. A infecção crônica ocorre em
aproximadamente 90% das crianças infectadas ao nascimento, em 25-50% dos
infectados entre 1 e 5 anos e em menos de 5% daqueles infectados durante a idade
adulta. Outro marcador importante para o entendimento da infecção crônica
pelo HBV é o HBeAg. O HBeAg é uma proteína nuclear que indica replicação e
infectividade viral. Sua presença está geralmente associada com cargas virais
elevadas no soro e doença hepática ativa2.
A
Hepatite B Crônica geralmente se divide em duas fases ao longo da vida:
- 1ª
Fase: na primeira fase existe uma replicação viral pronunciada. Nessa fase as
tentativas do sistema imune em eliminar o vírus acarretam destruição dos
hepatócitos com consequente elevação das transaminases. Em pacientes em que a
doença foi adquirida no período perinatal, pode haver uma fase inicial prévia
de imunotolerância, em que apesar da alta replicação viral, não há resposta
imunológica, não havendo elevação de transaminases ou atividade à
histologia3.
- 2ª
Fase: Após a primeira, inicia-se uma segunda fase caracterizada por baixos ou
indetectáveis níveis de replicação viral, com normalização das
transaminases.
Na
transição da primeira para a segunda fase, ocorre a negativação do HBeAg com
surgimento no soro de anti-HBe, chamada de soroconversão. Entretanto, uma
pequena proporção dos pacientes que sofrem soroconversão, e portanto
tornam-se HBeAg negativos, persistem com níveis de HBV DNA altos e níveis de
ALT elevados. Esses pacientes são portadores de uma variante do HBV que não
produz HBeAg devido a uma mutação no pre-core ou região promotora do pre-core.
Nesses pacientes, em que o HBeAg não diferencia pacientes com e sem replicação
significativa, são necessários testes de quantificação viral. A reação em
tempo real quantitativa da cadeia de polimerase tem sido utilizada para
quantificação do vírus B e tem se mostrado muito sensível, acurada e com uma
ampla faixa de linearidade (podendo medir de 400 a 10 bilhões de cópias sem
distorções)4-6, tendo combinado as boas características de outros testes5. Não
existe consenso sobre qual ponto de corte deveria ser utilizado para definir
replicação significativa. Alguns estudos tentaram correlacionar a carga viral
com a atividade da infecção7-9, tendo mostrado que cargas virais abaixo de
50.000 a 100.000 cópias estão associadas com carreadores assintomáticos e
quantificações acima desses valores estão associados com hepatite crônica
ativa. Essa também seria aproximadamente a carga viral a partir da qual os
exames DNA HBV por hibridização ou DNA ramificado ficariam positivos10.
O
objetivo do tratamento é diminuir a progressão do dano hepático através da
supressão da replicação viral ou da eliminação da infecção. A negativação
sustentada dos marcadores de replicação viral ativa (HBeAg e carga viral
abaixo de 100.000 cópias/ml) resulta em remissão clínica, bioquímica e
histológica11. O dano hepático, levando à cirrose ocorre em pacientes com
replicação ativa do vírus, porém é menor naqueles onde os níveis de HBV
DNA baixos, apesar da persistência do HBsAg. Portanto, são os pacientes com
replicação viral ativa os que mais necessitam ser tratados.
Resposta
ao tratamento é geralmente definida como a supressão sustentada do HBeAg e HBV
DNA e melhora nos parâmetros de dano hepático (normalização da ALT e diminuição
da necro-inflamação na biópsia hepática) dentro de 12 meses do início do
tratamento12. Ainda não está claramente definido se estes desfechos intermediários
se traduzirão nos benefícios que realmente se esperam do tratamento, ou seja,
diminuição da evolução para cirrose, insuficiência hepática terminal e
carcinoma hepatocelular com aumento da qualidade e da expectativa de vida. Para
pacientes cirróticos, o desaparecimento do HBeAg, tanto induzido pelo
tratamento quanto espontaneamente, se associa a diminuição no risco de
descompensação e melhora da sobrevida13-20.
As
opções farmacológicas atuais para o HBV são o Interferon-alfa e a Lamivudina.
Ambos têm eficácia similar aos ensaios clínicos. O tratamento com Interferon
tem a vantagem de ser mais curto, embora seja realizado por via subcutânea e
possuir maior número de efeitos adversos potenciais. O tratamento com
Lamivudina é realizado por via oral e tem menos efeitos adversos, mas seleciona
cepas mutantes resistentes, ainda sendo incerta tanto a durabilidade da resposta
quanto a significância clínica do aparecimento destas variantes com resistência1.
2 -
Classificação CID 10
B18.1-
Hepatite Viral Crônica B sem agente delta.
3 -
Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento:
Serão
incluídos no Protocolo de Tratamento aqueles pacientes que se enquadrarem em
todos os seguintes critérios:
a -
Idade superior a 2 anos;
b -
HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;
c -
HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a 100.000 cópias/ml;
d -
ALT superior a duas vezes o limite superior da normalidade;
e -
Biópsia hepática com atividade moderada a intensa e/ou fibrose (pacientes cirróticos
ou com coagulopatias podem ser tratados sem a realização da biópsia);
f -
Sorologia anti-HIV negativa (casos positivos deverão ser avaliados em Centros
de Referência);
Observação:
Os pacientes em lista de espera para transplante devem ser tratados com
Lamivudina + HBIG , seguindo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
específico para esta situação aprovado pelo Ministério da Saúde.
4 -
Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento:
4.1
- Interferon-alfa
Os
pacientes com qualquer um dos seguintes critérios não deverão receber
interferon alfa:
a -
Contagem de plaquetas < 70.000 ou contagem de neutrófilos < 1.000 / mm3;
b -
Insuficiência cardíaca;
c -
Neoplasias outras que não carcinoma hepatocelular;
d -
Diabete mélito tipo 1 de difícil controle;
e -
Cirrose hepática descompensada (Child B ou C);
f -
Psicose;
g -
Depressão grave ou refratária ao tratamento;
h -
Convulsões não controladas;
i -
Pacientes transplantados;
j -
Gravidez (beta-HCG positivo);
k -
Doenças auto-imunes;
l -
Hiperssensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula do
interferon-alfa;
m -
Tratamento prévio com interferon-alfa;
n -
Não concordância com os termos do Consentimento Informado.
4.2
- Lamivudina
Os
pacientes com qualquer um dos seguintes critérios não deverão receber
Lamivudina:
a -
Pacientes portadores do vírus HIV, pela indução de resistência do HIV à
Lamivudina, quando exposto a essa medicação nas doses preconizadas nesse
Protocolo;
b -
Hiperssensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula da
Lamivudina;
c -
Mulheres férteis sem adequado controle de contraceptivo;
d -
Gravidez (o uso de Lamivudina durante a gestação só deve ser considerado em
casos em que os potenciais benefícios claramente sejam maiores que os
potenciais riscos);
e -
Não concordância com os termos do Consentimento Informado.
5 -
Tratamento:
5.1
- Fármacos:
5.1.1
- Interferon alfa:
O
Interferon alfa 2b foi aprovado nos Estados Unidos em 1992 para uso em pacientes
com Hepatite B crônica. Seu mecanismo de ação envolve efeitos antivirais,
antiproliferativos e imunomoduladores.
Uma
resposta positiva, definida como negativação dos marcadores de replicação
viral (HBeAg e HBV DNA por hibridização) dentro de 12 meses do início do
tratamento pode ser alcançada em 30-40% dos pacientes, enquanto que a negativação
do HBsAg ocorre em 5-10% dos pacientes21.
Uma
meta-análise, publicada em 1993, revisou 15 ensaios clínicos randomizados
controlados, envolvendo 837 pacientes que receberam Interferon-alfa nas doses de
5-10 milhões de unidades administrado tanto diariamente quanto 3 vezes por
semana por 4-6 meses. Houve negativação do HBeAg em 33% dos casos tratados e
em 12% dos controles, enquanto que a negativação do HBsAg ocorreu em 7,8% dos
tratados e em 1,8% dos controles. A análise estratificada mostrou que altos níveis
de ALT, baixa carga viral, sexo feminino e maiores graus de atividade e fibrose
na biópsia hepática se correlacionaram com uma melhor resposta ao
tratamento22.
Vários
métodos para tentar aumentar a resposta ao interferon têm sido avaliados. O
mais popular deles é o pré-tratamento ou ¿priming¿ com um curso curto de
corticosteróides seguido de retirada abrupta dos mesmos, o que tipicamente
induz um aumento transitório nos níveis de ALT e diminuição no HBV DNA. No
entanto, estudos prospectivos e controlados não demonstraram evidências que
favoreçam, em termos de taxa de resposta a longo prazo, essa abordagem terapêutica21-23.
Além disso, a pulsoterapia com corticóides pode, eventualmente, levar a sérios
efeitos adversos como, por exemplo, a descompensação hepática.
Estudos
com seguimento de longo prazo (5-10 anos) realizados na Europa e América do
Norte demonstraram que entre 95-100% dos pacientes que responderam inicialmente
ao tratamento, permanecem com HBeAg negativo durante 5-10 anos e que entre
30-86% deles negativam o HbsAg24-26. Por outro lado, estudos realizados em países
asiáticos mostraram uma taxa menor de respostas duradouras e raramente ocorria
a negativação do HbsAg27,28.
Outro
aspecto importante do tratamento com Interferon diz respeito ao seu uso em
pacientes com HBeAg negativo. Estudos controlados randomizados apontam uma
resposta de 38-90% no grupo tratado e 0-37% nos controles. No entanto, a taxa
resposta sustentada em 1 ano foi de apenas 10-47% nos tratados e 0% nos
controles. Na análise de longo prazo, as taxas de resposta sustentada foram de
41% em 6 meses após o tratamento para 22% em 2-5 anos. Assim, 40-60% dos
pacientes HBeAg negativos apresentam resposta ao Interferon durante o
tratamento, porém pelo menos a metade deles recidivam quando o tratamento é
suspenso, sendo que uma resposta duradoura para um tratamento de 12 meses de
interferon situa-se em torno de 15-25%21.
Finalmente,
quanto ao impacto do tratamento com Interferon na história natural da Hepatite
B Crônica, as evidências apontam para um benefício nos pacientes tratados,
tanto pela prevenção de hepatocarcinoma (em estudos de populações asiáticas)
quanto pela hepatopatia avançada (em estudos europeus e norte-americanos)24,28.
Em todos os estudos de seguimento de longo prazo de pacientes tratados com
interferon, a melhora da sobrevida se correlacionou com idade mais jovem, ausência
de cirrose e resposta positiva ao tratamento (negativação do HBeAg, HBV DNA e
remissão bioquímica)21.
5.1.2
- Lamivudina:
A
lamivudina é o primeiro análogo dos nucleosídeos a ser aprovado para o uso em
Hepatite B Crônica. É também o único agente dessa classe que foi estudado em
ensaios clínicos de longo prazo, apresentando rápida absorção quando
ingerido via oral e apresentando poucos efeitos adversos21.
Essa
droga inibe competitivamente a transcriptase reversa viral e termina com a
extensão da cadeia de DNA pró-viral. Estudos pilotos em pacientes com hepatite
B crônica demonstraram que a terapia com 100mg/dia de Lamivudina gerava uma
redução média de 1000 vezes no HBV DNA, seguido de melhora nos níveis de
aminotransferases29.
Em
ensaios clínicos randomizados controlados com placebo, respostas histológicas
ocorreram em 52-56% dos pacientes tratados com Lamivudina e em 23-25% dos
controles (P<0,001), negativação do HBeAg ocorreu em 17-33% nos tratados e
11-13% no controle (P<0,05) e normalização sustentada nos níveis de ALT em
41-72% dos tratados e 7-24% dos controles (P<0,001). Nesses estudos a dose de
Lamivudina utilizada foi de 100mg/dia e a duração do tratamento foi de 52
semanas. A análise dos fatores que se correlacionaram com a negativação do
HBeAg mostrou que níveis baixos de HBV DNA e níveis elevados de ALT eram os
mais importantes. De fato, pacientes com níveis de ALT baixos, o efeito da
Lamivudina foi mínimo30-32. Em outra meta-análise com 4 ensaios clínicos,
mostrou-se que os maiores fatores preditivos de soroconversão com o uso de
Lamivudina foram ALT elevada e intensidade da atividade inflamatória à
histologia33.
A
Lamivudina quando utilizada por um período prolongado pode gerar resistência,
induzindo o surgimento de cepas mutantes YMDD as quais são capazes de replicar
a despeito do tratamento. A resistência à Lamivudina é proporcional ao tempo
de uso da droga, sendo detectada em 17% dos pacientes após 1 ano de uso, 40% em
2 anos, 55% em 3 anos e 67% em 4 anos34. Apesar disso, alguns pacientes que
desenvolvem resistência à Lamivudina podem apresentar soroconversão e melhora
nos níveis de ALT. Contudo, em um estudo que acompanhou 32 pacientes utilizando
Lamivudina por períodos prolongados em que houve recidiva da replicação viral
significativa, observou-se piora dos níveis de ALT em todos pacientes após 24
meses de acompanhamento35. A significância clínica da resistência à
Lamivudina permanece controversa e não totalmente definida. Vários estudos
multicêntricos mostraram que a análise histológica após 3 anos de tratamento
apresentaram melhora na necroinflamação, apesar da resistência36. Entretanto,
em outros estudos a redução nos níveis de ALT e a melhora do padrão histológico
foram observados apenas em pacientes sem resistência à Lamivudina37,38. Assim,
uma das grandes metas para as futuras investigações clínicas será focada
para a prevenção da resistência viral, principalmente nos pacientes em uso
prolongado de análogos nucleosídeos.
5.2
- Esquemas de Administração:
5.2.1
- Interferon-alfa:
A
dose de Interferon recomendada é de 5.000.000 UI por dia por 16 semanas
consecutivas, por via subcutânea (SC).
Como
alternativa terapêutica pode-se sugerir 10.000.000 UI, 3 vezes por semana. Para
crianças até 12 anos a dose recomendada é de 6.000.000 UI/m2, SC, 3 vezes por
semana, sendo a dose máxima 10.000.000 UI, 3 vezes por semana.
5.2.2
- Lamivudina
A
dose recomendada para pacientes com função renal normal e sem co-infecção
pelo HIV é de 100 mg/dia. A dose pediátrica é de 3 mg/kg/dia, sendo a dose máxima
a de 100 mg/dia.
5.3
- Monitorização:
5.3.1
- Avaliação Inicial:
Os
pacientes com Hepatite B candidatos à inclusão nesse Protocolo de Tratamento
devem ser submetidos a uma avaliação inicial. Nessa avaliação devem constar
anamnese completa, exame físico e os seguintes exames complementares:
a -
Hemograma completo com contagem de plaquetas;
b
- ALT, AST;
c -
Tempo de protrombina, bilirrubinas, albumina;
d -
Gama-glutamiltransferase, fosfatase alcalina;
e -
Creatinina;
f -
Biópsia hepática do último ano, salvo nos casos de cirrose com diagnóstico
clínico ou coagulopatia;
g -
HBsAg;
h -
HBeAg e anti-HBe;
i
- Anti-HIV;
j
- Anti-HCV;
k -
Aqueles pacientes com HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo deverão
realizar reação em tempo real quantitativa da cadeia de polimerase para HBV;
l -
Pacientes em avaliação para o uso de Interferon deverão realizar TSH.
5.3.2
- Monitorização durante o tratamento com Interferon:
Os
pacientes deverão ser monitorizados, principalmente nas fases iniciais do
tratamento. Os exames mínimos que o paciente deverá realizar durante o
tratamento são:
a -
Hemograma, plaquetas, ALT, AST a cada quinze dias no primeiro mês e após
mensalmente;
b -
TSH a cada três meses.
5.3.3
- Monitorização durante o tratamento com Lamivudina:
Os
pacientes deverão ser monitorizados, principalmente nas fases iniciais do
tratamento. Os exames mínimos que o paciente deverá realizar durante o
tratamento são:
-
ALT, AST mensalmente.
5.3.4
- Monitorização após o tratamento com Interferon ou Lamivudina:
Após
o tratamento os pacientes devem realizar os seguintes exames:
a -
ALT, AST, HBeAg e anti-HBe no final do tratamento e semestralmente por 1 ano e
após anualmente;
b -
Pacientes provavelmente com cepas mutantes pre-core não precisam realizar HBeAg
e anti-Hbe após o tratamento, mas deverão realizar acompanhamento no final do
tratamento, semestralmente por 1 ano e após anualmente com reação em tempo
real quantitativa da cadeia de polimerase.
5.4
- Tempo de Tratamento e Critérios para Interrupção do Tratamento:
5.4.1
- Interferon-alfa:
O
tempo de tratamento recomendado para pacientes com Hepatite B Crônica ativa e
HBeAg positivo é de 16 semanas. Para pacientes com HBeAg negativo e carga viral
do HBV acima de 100.000 cópias/ml o tempo de tratamento recomendado é de 12
meses.
Deverão
interromper o tratamento antes das 16 semanas os pacientes que forem
intolerantes ao tratamento, os que desenvolverem efeitos adversos sérios, os
que tiverem contagem plaquetária abaixo de 50.000/mm3 ou os que tiverem
contagem de leucócitos abaixo de 750/mm3.
5.4.2
- Lamivudina:
O
tempo de tratamento recomendado para pacientes HBeAg positivos é de 1 ano. O
tratamento pode ser continuado por períodos maiores naqueles pacientes que não
tiverem obtido soroconversão após um ano de tratamento, porém os possíveis
benefícios dessa terapêutica devem ser contrabalançados com o risco de o
paciente desenvolver mutações resistentes à Lamivudina.
Para
pacientes que tiverem recaída em uso de Lamivudina devido ao surgimento de
cepas mutantes resistentes, o uso de Lamivudina pode ser mantido enquanto houver
evidência de benefício (diminuição da ALT e da carga viral e melhora de variáveis
clínicas).
Em
pacientes com mutação pre-core em tratamento com Lamivudina, ainda não está
estabelecida a duração ideal do tratamento.
5.5
- Benefícios Esperados com o Tratamento:
a -
Negativação do HBeAg com ou sem surgimento do anti-HBe;
b -
Negativação do HBV DNA por hibridização ou DNA ramificado ou redução da
carga viral pela reação em tempo real quantitativa da cadeia de polimerase
para valores abaixo de 100.000 cópias por ml;
c -
Normalização das transaminases;
d -
Diminuição da necro-inflamação na biópsia hepática;
e -
Melhora da função hepática;
f -
Redução da evolução para doença hepática terminal;
g -
Redução na probabilidade de evolução para carcinoma hepatocelular;
h -
Melhora na qualidade e expectativa de vida.
6 -
Situações Especiais:
6.1
- Crianças e Adolescentes:
O
uso de IFN mostrou-se efetivo em crianças com Hepatite Crônica B com mais de 2
anos de idade. Uma metanálise analisou os resultados de 6 ensaios clínicos que
avaliaram diferentes esquemas de IFN (3-10 milhões de UI/m2, 3 vezes por semana
por 12 a 48 semanas) em 240 crianças (com idades variando de 2 a 17 anos),
todas HBeAg positivas39. Análise conjunta dos grupos tratados, mostrou negativação
do HBeAg ao final do período de acompanhamento em 23% versus 11% do grupo não-tratado.
Os fatores preditivos de boa resposta são os mesmos dos adultos, incluindo ALT
elevada, baixa viremia e sexo feminino. Contudo, outro estudo acompanhou, por um
período médio de 69 meses, um grupo de 107 crianças que haviam participado de
2 ensaios clínicos comparando interferon versus placebo. Os autores observaram
soroconversão espontânea HBeAg/anti-HBe também no grupo controle que não
havia recebido tratamento, não havendo, ao final do estudo, diferença entre os
grupos tratado e não-tratado na taxa de soroconversão40. Assim permanece
incerto o benefício a longo prazo desta terapia em crianças.
A
Lamivudina em crianças e adolescentes foi avaliada em ensaio clínico
randomizado duplo cego controlado por placebo41. Foram randomizadas 286 crianças
(2-17 anos) HBeAg positivas randomizadas na proporção 2:1 para uso de
Lamivudina ou placebo por 52 semanas. Entre as 191 crianças tratadas com
Lamivudina, 23% apresentaram perda do HBeAg e negativação do DNA-HBV,
comparadas com 12 (13%) das 95 crianças do grupo placebo (P>0,04). Assim
como em adultos, os níveis de transaminases pré-tratamento foram os melhores
preditores de resposta. A Lamivudina foi bem tolerada, porém 18% dos pacientes
tratados apresentaram mutantes YMDD, embora com diminuição dos níveis de ALT
e DNA. A Lamivudina mostrou ter eficácia em pacientes entre 2 e 17 anos similar
a dos adultos, contudo permanece a indicação de não tratar e apenas
monitorizar os pacientes na fase de imunotolerância devido à baixa resposta
virológica à Lamivudina nesses casos. Em pacientes com HBeAg positivo e/ou
carga viral com mais de 100.000 cópias/mL com transaminases elevadas, deve-se
considerar a idade do paciente, a probabilidade de resposta ao tratamento e a
gravidade da doença hepática versus a probabilidade do desenvolvimento de mutações
cujo significado prognóstico ainda é incerto3.
6.2
- Co-infecção HBV e vírus da Hepatite delta (HDV):
Pouco
se sabe sobre as opções de tratamento do HDV. A Lamivudina foi avaliada em
estudos de fase II e mostrou-se ineficaz em inibir a replicação do HDV.
Existem poucos estudos sobre o uso do Interferon-alfa nessa situação. Em um
ensaio clínico com 61 pacientes, não houve diferença na taxa de resposta
viral sustentada entre os grupos utilizando placebo e Interferon 3 a 5 milhões
de UI/m2 3 vezes por semana42. Outro estudo utilizando 9 milhões de UI por
semana conseguiu maiores taxas de resposta viral, bioquímica e histológica43.
Devido às dificuldades de diagnóstico, tratamento e acompanhamento, os
pacientes com HBV-HDV devem ser acompanhados e manejados em Centros de Referência.
7 -
Consentimento Informado:
É
obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos
potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos
preconizados nesse Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da
assinatura de Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo constante
deste Protocolo.
Referências
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TERMO
DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Interferon
alfa e Lamivudina
Eu
_____________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e
firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso dos
medicamentos Interferon alfa e Lamivudina, preconizados para o tratamento da
Hepatite B Crônica.
Os
termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas
pelo médico ___________________________ (nome do médico que prescreve).
Expresso
também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido
tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos
indesejáveis decorrentes.
Assim
declaro que:
Fui
claramente informado que o tratamento da Hepatite Crônica B com Lamivudina ou
Interferon alfa pode trazer os seguintes benefícios:
-
Melhora nos parâmetros de dano hepático;
-
Aumento da taxa de sobrevida em portadores de cirrose por vírus B;
-
Diminuição da replicação viral.
Fui
também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações,
potenciais efeitos adversos, riscos e advertências a respeito do uso de
Lamivudina e Interferon alfa no tratamento da Hepatite por vírus B:
-
Medicações classificadas na gestação como fator de risco C (significa que
risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode
ser maior que os riscos);
- São
contra-indicadas em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao Interferon
alfa ou à Lamivudina ou a qualquer dos componentes de suas fórmulas;
-
Deve ser feito ajuste da dose de acordo com a função renal (Lamivudina);
- Os
principais efeitos adversos relatados para a Lamivudina são dor de cabeça, insônia,
cansaço, dores pelo corpo, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia,
formigamentos, neuropatia, infecções de ouvido, nariz e garganta. Também
podem ocorrer tonturas, depressão, febre, calafrios, rash cutâneo (vermelhidão
da pele), anorexia (diminuição de apetite), azia, elevação de amilase,
neutropenia (baixa das células brancas do sangue), anemia (baixa das células
vermelhas do sangue), elevação de transaminases hepáticas, dores musculares e
articulares. Raramente podem ocorrer pancreatite, anemia, acidose lática (com
aumento do fígado e esteatose), trombocitopenia (baixa da quantidade de
plaquetas do sangue) e hiperbilirrubinemia (amarelão), perda de cabelo;
- Não
é recomendado o uso de Lamivudina durante a amamentação;
- Após
suspensão do tratamento pode ocorrer piora do quadro clínico, com alteração
dos exames laboratoriais;
- O
uso inadvertido de Lamivudina monoterapia na dose de 100 mg/dia em pacientes
infectados pelo HIV pode resultar em rápida emergência de resistência do HIV
a essa medicação;
- A
segurança da Lamivudina ainda não foi testada em pacientes com insuficiência
hepática e pacientes transplantados, assim como em tratamentos com mais de 1
ano de duração;
- Os
principais efeitos adversos relatados para o Interferon alfa são dor de cabeça,
dor articular, câimbras nas pernas, sudorese excessiva fadiga, depressão,
ansiedade, irritabilidade, insônia, febre, tontura, dificuldade de concentração,
dor, perda de cabelo, coceiras, secura na pele, náuseas, perda de apetite,
diarréia, dor abdominal, perda de peso, dor muscular, infecções virais, reações
alérgicas de pele, hipotireoidismo e hipertireoidismo, neuropatia periférica
(amortecimento e formigamento na ponta dos dedos das mãos, pés e face), vômitos,
indigestão, diminuição das células do sangue (plaquetas, neutrófilos, hemácias),
tosse, faringite, sinusite, borramento na visão, estomatite e sangramento
gengival, alteração do paladar e gosto metálico na boca, boca seca. Os
efeitos adversos menos freqüentes incluem comportamento agressivo, aumento da
atividade de doenças auto-imunes, infarto do miocárdio, pneumonia, arritmias,
isquemias;
- O
Interferon alfa pode alterar o ciclo menstrual;
- É
recomendável não administrar Interferon alfa durante a amamentação.
Estou
ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se dispõe
a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.
O
tratamento constará de um dos seguintes medicamentos:
-
Interferon-alfa;
-
Lamivudina.
Declaro
ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim
o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu
médico.
Paciente:
________________________________________________________________________
Responsável Legal (quanto for o caso):
_________________________________________________
Sexo do paciente: ( )
Masculino ( )
Feminino ( )
Idade do Paciente: ________________
R.G. do pacienteou responsável legal::
_________________________________________________
Endereço:
________________________________________________________________________
Cidade: _______________________
CEP: ____________________
Telefone: ( ) _________
R.G do responsável legal:
____________________________________________________________
________________________________________ Assinatura do Paciente ou
Responsável
_______________________________________ Assinatura do Responsável
(quando for o caso)
Médico Responsável: ______________________________
CRM: ____________________________
Endereço do Consultório:
______________________________________________________________
Cidade: _______________________
CEP: _____________
Telefone: ( ) ________________
_____________________________________ Assinatura e Carimbo do Médico
_______/_______/__________ Data
Observação.:
1 -
O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis
para o fornecimento do medicamento
2 - Este Termo ficará
arquivado na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos
ANEXO
VII
PROTOCOLO
CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
HEPATITE
VIRAL CRÔNICA C
Medicamentos:
Interferon-alfa, Interferon-alfa Peguilado, Ribavirina
1
- Introdução:
O
vírus da Hepatite C (HCV) é uma importante causa de cirrose em todo mundo1.
Pertence ao gênero Hepacivirus da família Flaviviridae, sendo seu genoma
constituído de uma hélice simples de RNA. Possui aproximadamente 9600 nucleotídeos,
possuindo uma única região de leitura que produz uma proteína de cerca de
3000 aminoácidos. Essa proteína é após partida por proteases virais e do
hospedeiro em pelo menos 10 proteínas estruturais e não estruturais. Existe
uma grande variabilidade na seqüência genômica do HCV, sendo que as amostras
isoladas em todo o mundo foram agrupadas em 6 genótipos, sendo no Brasil os
mais freqüentes os genótipos 1,2 e 32. Sabe-se que dentre esses, o genótipo 1
caracteriza-se pela maior resistência ao tratamento anti-viral1. A prevalência
da infecção pelo HCV no Brasil estima-se que esteja entre 1 e 2% da população
em geral2.
Tanto
a infecção crônica quanto a infecção aguda pelo HCV são usualmente
assintomáticas3,4, estimando-se que apenas um terço dos pacientes com infecção
aguda pelo vírus C venham a ter sintomas ou icterícia5. A persistência do
HCV-RNA por mais do que seis meses após a infecção caracterizam a infecção
crônica pelo HCV. É tema controverso a proporção de pessoas infectadas pelo
HCV que desenvolveram infecção crônica, mas calcula-se que esse valor em média
deve ficar entre 70 a 80% dos infectados5.
As
principais complicações potenciais da infecção crônica pelo vírus C a
longo prazo são a cirrose, a insuficiência hepática terminal e o carcinoma
hepatocelular5. O percentual de pacientes cronicamente infectados que evoluem
para cirrose após 20 anos do contágio varia entre diversos estudos, sendo que
estudos de base populacional resultaram em taxas de 4 a 10%, enquanto que em
estudos realizados em clínicas especializadas em doenças hepáticas a incidência
encontrada é de até cerca de 20%6. Entretanto pouco se sabe a respeito da
evolução da infecção crônica pelo HCV em períodos mais longos do que duas
décadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1 a 4% dos pacientes por ano desenvolvem
carcinoma hepatocelular.
Em
1998 foram publicados dois ensaios clínicos envolvendo 1744 pacientes que
mostraram o maior benefício da terapia combinada de Interferon-alfa e
Ribavirina sobre a monoterapia com interferon-alfa7,8, tendo sido mostrado maior
benefício no tratamento de pacientes com genótipo 1 por 48 semanas e genótipo
não-1 por 24 semanas. Essa conduta foi posteriormente ratificada pelo Consenso
Internacional de Paris realizado em 19999.
Uma
nova forma de Interferon foi desenvolvida, que se chama Interferon Peguilado ou
Peginterferon. A peguilação é uma técnica desenvolvida pela indústria de
cosméticos e também utilizada na produção de alimentos, que consiste em unir
uma molécula de polietilenoglicol à molécula de Interferon. Tornando-se
maior, o Interferon é mais dificilmente metabolizado, dessa forma suas dosagens
sangüíneas permaneceriam elevadas por um maior tempo. A atividade biológica
do Interferon permanece inalterada, o que muda é a sua administração, que ao
invés de ser três vezes por semana, passa a ser semanal.
Um
ensaio clínico randomizado aberto de fase 3 comparando-se Interferon
convencional mais Ribavirina versus Peginterferon mais Ribavirina foi publicado
por Manns e colaboradores em setembro de 2001 na revista Lancet10, mostrando um
pequeno benefício da combinação utilizando Peginterferon e Ribavirina sobre a
combinação Interferon convencional e Ribavirina. O Peginterferon na dose de
1,5 mcg/kg mais ribavirina teve uma taxa de resposta viral sustentada de 54%
versus 47% do Interferon convencional. O Food and Drug Administration nos
Estados Unidos da América, reanalizaram os dados de Manns11 e concluíram que a
diferença entre o Peginterferon (resposta de 52%) e o Interferon convencional
(resposta de 46%) foi de apenas 6%. Além disso, estatisticamente (ainda com uma
chance de erro de 5%) esse valor pode estar situado entre 0,18% e 11,63%
Outro
ensaio clínico randomizado aberto de fase 3 realizado por Fried e
colaboradores12, comparou três grupos. Um grupo utilizou Peginterferon
associado à Ribavirina, outro grupo utilizou Peginterfron monoterapia e um
terceiro grupo utilizou Interferon convencional associado a Ribavirina, tendo
sido obtido uma taxa de resposta viral sustentada de 56% no grupo associando
Peginterferon e Ribavirina, 30% no grupo utilizando Peginterferon monoterapia e
45% no grupo associando Interferon convencional e Ribavirina13.
Outro
estudo foi realizado com a finalidade de se estabelecer a melhor dose de
Ribavirina para ser associada ao Peginterferon, assim como o tempo de tratamento
mais adequado14. Quatro grupos foram tratados, um associando-se Peginterferon e
Ribavirina 800 mg por 24 semanas, um grupo associando Peginterferon e Ribavirina
1000-1200 mg por 24 semanas, outro grupo utilizando Peginterferon e Ribavirina
800 mg por 48 semanas e um quarto grupo tratado com Peginterferon e Ribavirina
1000-1200 mg por 48 semanas. Nos grupos utilizando dose mais alta de Ribavirina,
1000 mg foi administrada para pacientes com menos de 75 kg e 1200 para pacientes
com 75 kg ou mais. Os pacientes com HCV genótipo tipo 1 foram distribuídos na
proporção de 1:1:4:4 e os do genótipo tipo não-1 foram distribuídos na
proporção 1:1:1:1 entre os grupos. O estudo mostrou que para pacientes com genótipo
tipo 1, grupos que utilizaram menores doses de Ribavirina e/ou por 24 semanas
tiveram um percentual de resposta viral sustentada significativamente menor,
recomendando-se portanto a utilização de Peginterferon associado a Ribavirina
1000-1200 mg por 48 semanas para pacientes do genótipo tipo 1. Para pacientes
com HCV tipo não-1 não houve redução da eficácia na utilização do
medicamento por 24 semanas associado a doses de 800 mg de Ribavirina, portanto
podendo ser esse o tempo de tratamento e dose de Ribavirina empregada.
Existem
algumas dúvidas sobre a superioridade do Peginterferon versus Interferon
convencional. A primeira delas é que todos os estudos realizados fazendo essa
comparação eram abertos, ou seja, todos os pacientes, assim como os médicos,
sabiam qual tratamento estava sendo dado para cada paciente. Estudos mostram que
estudos abertos tendem a mostrar até 17% a mais de resposta para a nova
terapia, mesmo que na realidade não exista diferença entre os tratamentos15.
Além
disso, há dúvida na maior eficácia da combinação Peginterferon e Ribavirina
sobre o tratamento com Interferon e Ribavirina nos genótipos 2 e 3 do HCV, pois
o ensaio clínico de Manns e colaboradores não mostrou diferença estatística
entre os tratamentos com Peginterferon e Interferon nesses genótipos10,11.
Outra
questão é a dose de Interferon Peguilado utilizada. Como os pacientes que
receberam Interferon Peguilado 1,5 mcg/kg, tiveram mais efeitos adversos, Manns
e colaboradores10 justificaram que isso aconteceu porque ao darem Interferon
Peguilado nessa dose estavam dando mais moléculas de Interferon do que ao darem
Interferon convencional 3.000.000 UI 3 vezes por semana. Um estudo publicado por
Mangia no Journal of Hepatology16 comparou a utilização de 3.000.000 UI de
Interferon convencional associado a Ribavirina versus 5.000.000 UI de Interferon
associado a Ribavirina. Houve maior taxa de resposta nos tratados com 5.000.000
UI de Interferon-alfa nos pacientes com genótipo tipo 1, exatamente o mesmo
grupo beneficiado com Peginterferon no estudo de Manns10. Não existem estudos
clínicos de fase III comparando-se Peginterferon com Interferon convencional
5.000.000 de UI. Dessa forma persiste a dúvida se a pequena diferença
observada foi devida ao processo de peguilação ou se foi devida a maior dose
de Interferon molecular per se.
2
- Classificação CID 10:
B18.2
- Hepatite Viral Crônica C
3
- Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento:
3.1
- Critérios Gerais de Inclusão:
Serão
incluídos no Protocolo de Tratamento aqueles pacientes que possuam todas as
seguintes características:
a
- Reação em cadeia da polimerase positiva para o vírus C;
b
- Transaminases acima de uma vez e meia o limite superior da normalidade nos últimos
seis meses;
c
- Ter realizado, nos últimos 12 meses, biópsia hepática onde tenha sido
evidenciada atividade necro-inflamatória de moderada a intensa e/ou fibrose;
d
- Ter entre 12 e 70 anos;
e
- Ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de leucócitos acima de
2.000/mm3.
3.2
- Critérios de Inclusão para Tratamento com Peginterferon:
Os
pacientes poderão ser candidatos ao tratamento com peginterferon se estiverem
enquadrados, além dos critérios gerais mencionados nas alíneas ¿a + b + c +
d + e¿ do item 3.1 acima, nos seguintes critérios:
a
- Vírus da hepatite C do genótipo 1, segundo exame de reação em cadeia da
polimerase com genotipagem;
b
- Biópsia hepática no último ano com fibrose em septos, pontes fibrosas ou nódulos
regenerativos (F2,F3 e F4 da classificação de Metavir) 17.
4
- Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento:
Não
deverão ser incluídos no Protocolo de Tratamento, tanto com alfa-intereferon
como com peginterferon, aqueles pacientes que:
a
- Paciente que já tenha realizado tratamento prévio com alfa-interferon
associado à ribavirina17;
b
- Paciente que tenha realizado monoterapia com alfa-interferon previamente, não
tendo tido resposta virológica ao tratamento17;
c
- Consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
d
- Consumo regular de drogas ilícitas (se o paciente estiver em tratamento para
dependência química com boa adesão, o tratamento para hepatite C poderá ser
considerado)17-18;
e
- Paciente transplantado hepático17;
f
- Hepatopatia descompensada;
g
- Doença da tireóide de difícil controle;
h
- Insuficiência renal ou cardíaca;
i
- Neoplasias;
j
- Doença cerebrovascular ou coronária;
k
- Diabete mélito tipo 1 de difícil controle;
l
- Psicose;
m
- Convulsões não controladas;
n
- Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;
o
- Gravidez (beta-HCG positivo);
p
- Anemia, hemólise, hemoglobinopatias e supressão de medula óssea são situações
onde pode ser considerada a possibilidade de monoterapia com peginterferon-alfa;
q
- Não concordância com os termos do Consentimento Informado.
5
- Situações Especiais
a
- Paciente com co-infecção HIV-HCV: os pacientes com HIV estáveis, não
imunodeficientes, poderão ser tratados seguindo as mesmas normas deste
protocolo. Pacientes imunodeficientes não devem realizar o tratamento para
hepatite C, sendo a prioridade o tratamento da infecção pelo HIV;
b
- Pacientes pediátricos: não existem estudos controlados que assegurem a eficácia
e a segurança do tratamento de pacientes abaixo de 18 anos com hepatite C, não
sendo recomendado o seu tratamento11,17,18;
c
- Hepatite C aguda: não existem estudos controlados avaliando essa situação,
não se recomendando o tratamento da hepatite C nessa situação18;
d
- Paciente com distúrbios psiquiátricos: devem ter a sua condição psiquiátrica
estabilizada, estando realizando tratamento psiquiátrico regular e com avaliação
de especialista em psiquiatria liberando o paciente para o tratamento. Sugere-se
nesses casos avaliar a relação risco-benefício, reservando o tratamento para
pacientes com fibrose hepática avançada ou cirrose17;
e
- Pacientes com insuficiência renal crônica: pacientes com DCE abaixo de 50
mg/l/min e/ou em hemodiálise tem contra-indicação para a utilização de
ribavirina ou alfa-interferon peguilado11;
f
- Pacientes com hemofilia podem realizar o tratamento sem a necessidade da biópsia
hepática;
g
- Pacientes com cirrose estabelecida clinicamente pela presença de varizes de
esôfago e indícios ecográficos dessa situação também podem realizar o
tratamento sem a necessidade de biópsia hepática.
6
- Tratamento
6.1
- Fármacos e Apresentações:
6.1.1
- Interferon alfa-2a recombinante:
frasco-ampola
com 3.000.000 UI, 4.500.000 UI e 9.000.000 UI para uso sub-cutâneo.
6.1.2
- Interferon alfa-2b recombinante:
frasco-ampola
com 1.000.000 UI, 3.000.000 UI, 4.500.000 UI, 5.000.000 UI, 9.000.000 UI e
10.000.000 UI para uso sub-cutâneo.
6.1.3
- Peginterferon alfa-2a:
frasco-ampola
com 135 e 180 mcg.
6.1.4
- Peginterferon alfa-2b:
frasco-ampola
de 50, 80, 100, 120 e 150 mcg.
6.1.5
- Ribavirina:
cápsulas
com 100, 200, 250, 400 mg e xarope com 10 mg/ml.
6.2
- Esquemas de Administração:
6.2.1
- Interferon-alfa: 3.000.000 UI a 5.000.000 UI SC, três vezes por semana,
associado à Ribavirina 1000 mg por dia para pacientes com menos de 75 kg e 1200
mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais;
6.2.2
- Interferon Peguilado alfa-2a: 180 mg SC por semana associado à Ribavirina
1000-1200 mg por dia para pacientes com genótipo tipo 1 (1000mg por dia para
pacientes com menos de 75 kg e 1200 mg por dia para pacientes com 75 kg ou
mais);
6.2.3
- Interferon Peguilado alfa-2b: 1,5 mg/kg SC por semana associado à Ribavirina
1200 mg por dia para pacientes com genótipo tipo 1. Em monoterapia, ou seja,
quando não associada a Ribavirina, a dose preconizada é de 1 mg/kg SC por
semana11,19.
6.3
- Logística:
Por
razões de fármaco-economia, racionalização de dose e aplicação, aqueles
pacientes que estiverem em tratamento com Interferon Peguilado devem ter suas
doses semanais aplicadas em serviço especialmente identificado para tal fim
pela Secretaria Estadual de Saúde. Assim, as ampolas ficarão em poder dos
serviços já mencionados e não dos pacientes em tratamento.
6.4
- Monitorização:
6.4.1
- Avaliação Inicial:
Os
pacientes com hepatite C que são candidatos a tratamento devem ser submetidos a
uma avaliação inicial. Nessa avaliação devem constar anamnese completa,
exame físico e os seguintes exames complementares:
a
- Hemograma completo com contagem de plaquetas;
b
- ALT, AST;
c
- Tempo de protrombina, bilirrubinas, albumina;
d
- Gama-glutamiltransferase, fosfatase alcalina;
e
- Creatinina;
f
- TSH;
g
- Reação em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa com determinação da
genotipagem;
h
- Biópsia hepática do último ano, salvo nos casos definidos nas alíneas ¿f¿
e ¿g¿ do item 5 deste Protocolo;
i
- Pacientes com genótipo tipo 1 e que estejam sendo avaliados para o uso de
Peginterferon-alfa associado à Ribavirina, já tendo preenchido todos outros
critérios de inclusão e não apresentem critérios de exclusão, deverão
realizar o exame de reação em cadeia da polimerase do vírus C quantitativa
antes do início do tratamento.
6.4.2
- Monitorização Durante o Tratamento:
Aqueles
pacientes que, após a realização da avaliação inicial, se enquadrarem nos
critérios de inclusão e não apresentarem critérios de exclusão, poderão
iniciar com um dos tratamentos propostos nos itens 6.2.1 a 6.2.3 deste
Protocolo.
Os
pacientes em uso da medicação deverão ser monitorizados, principalmente nas
fases iniciais do tratamento. Os exames mínimos que o paciente deverá realizar
durante o tratamento são:
a
- Hemograma, plaquetas, ALT, AST, creatinina a cada quinze dias no primeiro mês
e após mensalmente;
b
- TSH a cada três meses.
6.4.3
- Monitorização da Resposta Virológica:
6.4.3.1
- Interferon não-peguilado ou Peguilado monoterapia:
Os
pacientes que estiverem em uso de Interferon não-peguilado ou Peguilado
monoterapia deverão realizar os seguintes exames além dos expostos acima:
Reação
em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 12 de tratamento e
caso o resultado for positivo devem interromper o tratamento, sendo considerados
não-respondedores. Caso o exame for negativo, devem manter o tratamento,
repetindo o exame na semana 48, momento em que o tratamento será interrompido.
Caso o exame na semana 48 for negativo, o exame será repetido após 24 semanas.
6.4.3.2
- Interferon não-peguilado associado à Ribavirina com genótipo tipo 1:
Os
pacientes que estiverem em uso de Interferon não-peguilado associado à
Ribavirina com genótipo tipo 1 deverão realizar os seguintes de monitorização
da resposta virológica:
Reação
em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 24 de tratamento.
Pacientes que tiverem resultado negativo desse exame devem manter o tratamento,
repetindo o exame na semana 48, momento em que o tratamento será interrompido.
Caso o exame na semana 48 for negativo, o exame será repetido após 24 semanas.
Pacientes que tiverem o exame da reação em cadeia da polimerase do vírus C
qualitativa positiva na semana 24 de tratamento deverão interromper o
tratamento, sendo considerados não-respondedores.
6.4.3.3
- Interferon não-peguilado associado à Ribavirina com genótipo tipo não-1:
Os
pacientes que estiverem em uso de Interferon não-peguilado associado à
Ribavirina com genótipo tipo não-1 deverão realizar os seguintes de
monitorização da resposta virológica:
Reação
em cadeia da polimerase do vírus C qualitativa na semana 24 de tratamento.
Pacientes que tiverem o exame da reação em cadeia da polimerase do vírus C
qualitativa positiva na semana 24 de tratamento deverão interromper o
tratamento, sendo considerados não-respondedores. Pacientes que tiverem
resultado negativo desse exame devem ser estratificados quanto a necessidade de
prolongar o tratamento até completar 48 semanas. Deve-se considerar 3 fatores:
(1) fibrose hepática à biópsia com estadiamento F2,F3 ou F4 de Metavir; (2)
idade superior a 40 anos; (3) sexo masculino20. Se os pacientes apresentarem 2
ou mais desses critérios, o tratamento deve ser prolongado até completar 48
semanas, quando devem repetir o exame reação em cadeia da polimerase do vírus
C qualitativa. Os pacientes com esse exame negativo ao final do tratamento
(semana 24 ou 48) devem repeti-lo após 24 semanas.
6.4.3.4
- Interferon Peguilado associado à Ribavirina com genótipo genótipo 1:
Os
pacientes que estiverem em uso de Interferon Peguilado associado à Ribavirina
com genótipo genótipo 1 deverão realizar os seguintes de monitorização da
resposta virológica:
Reação
em cadeia da polimerase do vírus C quantitativa na semana 12 de tratamento.
Pacientes que não tenham negativado o exame de carga viral ou que não tenham
obtido uma redução de 100x no número de cópias virais em relação à carga
viral pré-tratamento deverão interromper o tratamento. Caso contrário devem
manter o tratamento, realizando reação em cadeia da polimerase do vírus C
qualitativa na semana 48, momento em que o tratamento será interrompido. Caso o
exame na semana 48 for negativo, o exame será repetido após 24 semanas.
6.5
- Tempo de Tratamento e Critérios de Interrupção do Tratamento:
6.5.1-
Interferon-alfa não peguilado:
Nos
casos em que for utilizado Interferon-alfa não peguilado, o tratamento deve ser
interrompido quando:
a
- Houver efeitos adversos sérios;
b
- Os pacientes forem intolerantes ao tratamento;
c
- Pacientes com genótipo viral não-1 que tenham utilizado Interferon-alfa não
peguilado associado à Ribavirina por 24 semanas e que tenham no máximo um dos
seguintes critérios: (1) fibrose hepática à biópsia com estadiamento F2,F3
ou F4 de Metavir; (2) idade superior a 40 anos; (3) sexo masculino20;
d
- Pacientes utilizando Interferon alfa não peguilado monoterapia e que tenham
reação em cadeia da polimerase qualitativa para o vírus C positiva após 12
semanas de tratamento;
e
- Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer circunstâncias.
6.5.2
- Interferon-alfa Peguilado:
Nos
casos em que for utilizado Interferon-alfa Peguilado, o tratamento deve ser
interrompido quando:
a
- Houver efeitos adversos sérios;
b
- Os pacientes forem intolerantes ao tratamento;
c
- Pacientes com HCV genótipo tipo 1 que após 3 meses de tratamento com
Interferon peguilado associado à Ribavirina que não tenham negativado o exame
de carga viral ou que não tenham obtido uma redução de 100 vezes no número
de cópias virais em relação à carga viral pré-tratamento;
d
- Pacientes utilizando Peginterferon alfa monoterapia e que tenham reação em
cadeia da polimerase qualitativa para o vírus C positiva após 12 semanas de
tratamento21;
e
- Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer circunstâncias.
6.6
- Benefícios Esperados com o Tratamento:
a
- Aumento da expectativa de vida;
b
- Melhora da qualidade de vida;
c
- Redução da probabilidade de evolução para insuficiência hepática
terminal que necessite de transplante hepático;
d
- Diminuição do risco de transmissão da doença;
e
- Resposta viral sustentada, definida pela reação em cadeia da polimerase
qualitativa negativa após 24 semanas do final do tratamento.
7
- Consentimento Informado
É
obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos
potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos
preconizados nesse protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da
assinatura de Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo constante
deste Protocolo.
Referências
Bibliográficas
1
- Bukh, J. The hepatitis C vírus. In:
Schiff E, Hoofnagle JH. Postgraduate Course 2000: update on viral hepatitis.
Dallas: American Association for the Study of the Liver; 2000. pp. 102-111.
2
- Relatório do Grupo de Estudos da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
Epidemiologia da infecção pelo vírus da hepatite C no Brasil. [consultado em
11 de julho de 2002], disponível em www.sbhepatologia.org.br.
3
- Davis G. Hepatitis C. In: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC. Schiff´s Disease
of the Liver. 8ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams e Wilkins;1998. pp.
793-836.
4
- Seeff, LB. Natural History of Hepatitis C. In: Schiff E, Hoofnagle JH.
Postgraduate Course 2000: update on viral hepatitis. Dallas: American
Association for the Study of the Liver; 2000. pp. 112-118.
5
- Hoofnagle JH. The Course and Outcome of Hepatitis C. In: National Institute of
Health Consensus Development Conference Statement - Management of Hepatitis C
2002.
6
- Seef L. Natural History of Chronic Hepatitis C. In: National Institute of
Health Consensus Development Conference Statement - Management of Hepatitis C
2002.
7
- McHutchinson JG, Gordon SC, Schiff ER, et al. Interferon alpha-2b alone or in
combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N Engl
J Med 1998;339:1458-1492.
8
- Poynard T, Marcellin P, Lee SS et al. Randomised trial of interferon alpha-2b
plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alpha-2b plus
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with chronic hepatitis C and cirrhosis. N
Engl J Med 2000;343(23):1673-1680.
TERMO
DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Interferon
alfa + Ribavirina ou Interferon alfa Peguilado + Ribavirina
Eu
_______________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e
firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações,
contra-indicações, principais efeitos adversos, relacionados ao uso das
associações de medicamentos Interferon alfa + Ribavirina ou Interferon alfa
Peguilado + Ribavirina, preconizadas para o tratamento da Hepatite Viral Crônica
C.
Os
termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas
pelo médico ____________________ (nome do médico que prescreve).
Expresso
também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido
tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos
indesejáveis decorrentes.
Assim
declaro que:
Fui
claramente informado que a associação de Ribavirina + Interferon alfa ou
Ribavirina + Iinterferon Peguilado podem trazer os seguintes benefícios no
tratamento da Hepatite Viral Crônica C:
-
Redução da replicação viral;
-
Melhora da inflamação e fibrose hepáticas;
Fui
também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações,
potenciais efeitos adversos, riscos e advertências a respeito da associação
de Ribavirina + Interferon alfa ou Ribavirina + Iinterferon Peguilado no
tratamento da Hepatite Viral Crônica C:
-
Medicações classificadas na gestação como fator de risco X para Ribavirina
(contra-indicada durante a gestação e por graves defeitos, com efeitos teratogênicos,
oncogênicos, mutagênicos e embriotóxicos significativos nos bebês) e fator
de risco C para Interferon alfa e Interferon peguilado (estudos em animais
mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o
risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode
ser maior que os riscos).
-
É contra-indicado o uso da Ribavirina em pacientes de ambos os sexos nos quais
o controle da contracepção não pode ser feito de maneira adequada e rigorosa,
devendo ser utilizado método seguro de contracepção para pacientes em idade fértil
até seis meses do final do tratamento;
-
Não é recomendada a amamentação durante o tratamento com Ribavirina,
Interferon alfa e Interferon Peguilado;
-
Deve-se evitar a gravidez durante a vigência do tratamento e por 6 meses após
seu término;
-
O paciente não deve doar sangue;
-
O medicamento é de uso próprio, não podendo ser passado para outra pessoa.
-
Os principais efeitos adversos relatados para o Interferon alfa e Interferon
Peguilado são dor de cabeça, fadiga, depressão, ansiedade, irritabilidade,
insônia, febre, tontura, dor torácica dificuldade de concentração, dor,
perda de cabelo, coceiras, secura na pele, borramento da visão, alteração no
paladar gosto metálico na boca, estomatite, náuseas, perda de apetite, diarréia,
dor abdominal, perda de peso, dor muscular, infecções virais, reações alérgicas
de pele, hipertireoidismo e hipotireoidismo, vômitos, indigestão, diminuição
da células do sangue (plaquetas, neutrófilos, hemácias), tosse, faringite,
sinusite. Os efeitos adversos menos freqüentes incluem comportamento agressivo,
aumento da atividade de doenças auto-imunes, infarto do miocárdio, pneumonia,
arritmias, isquemias.
-
Os principais efeitos adversos relatados para Ribavirina incluem cansaço,
fadiga, dor de cabeça, insônia, náuseas, perda de apetite, anemia. Os efeitos
adversos menos freqüentes são dificuldade na respiração, conjuntivite, pressão
baixa, alergias de pele, rinite, faringite, lacrimejamento.
-
É necessária a realização de exames hematológicos, especialmente durante as
4 primeiras semanas de tratamento, para detecção de alterações nas células
do sangue e, desta forma, quando for necessário, proceder ajuste de dose;
-
Estes medicamentos podem interagir com vários outros medicamentos. Por isso, em
caso de uso de outros medicamentos, comunique ao médico.
Estou
ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se
dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.
Assim
o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu
médico.
Paciente:
________________________________________________________________________
Responsável Legal (quanto for o
caso):
_________________________________________________
Sexo do paciente: ( )
Masculino ( )
Feminino ( )
Idade do Paciente:
________________
R.G. do paciente ou responsável
legal: _________________________________________________
Endereço:
_____________________________________________________________________
Cidade:
__________________________
CEP: __________________
Telefone: ( ) _________
R.G do responsável legal:
__________________________________________________________
________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável
______________________________________
Assinatura do Responsável (quando for o caso)
Médico Responsável:
_____________________________ CRM: ____________________________
Endereço do Consultório:
______________________________________________________________
Cidade: _______________________
CEP: _____________ Telefone: ( ) ________________
___________________________________________
Assinatura e Carimbo do Médico
_______/_______/__________
Data
Obs.:
1
- O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são
imprescindíveis para o fornecimento do medicamento
2
- Este Termo ficará arquivado na farmácia responsável pela dispensação dos
medicamentos
SECRETARIA
DE DIREITO ECONÔMICO
PORTARIA
Nº 5, DE 27 DE AGOSTO DE 2002
Complementa
o elenco de cláusulas abusivas constante
do art. 51 da Lei n º 8.078, de 11 de setembro de 1990.
A
Secretária de Direito Econômico do Ministério da Justiça, no uso da atribuição
que lhe confere o art. 56 do Decreto nº 2.181, de 20 de março de 1997, e
Considerando
que constitui dever da Secretaria de Direito Econômico orientar o Sistema
Nacional de Defesa do Consumidor sobre a abusividade de cláusulas insertas em
contratos de fornecimento de produtos e serviços, notadamente para o fim de
aplicação do disposto no inciso IV do art. 22 do Decreto nº 2.181, de 1997;
Considerando
que o elenco de cláusulas abusivas constante do art. 51 da Lei nº 8.078, de
1990, é meramente exemplificativo, uma vez que outras estipulações
contratuais lesivas ao consumidor defluem do próprio texto legal;
Considerando
que a informação de fornecedores e de consumidores quanto aos seus direitos e
deveres promove a melhoria, a transparência, a harmonia, o equilíbrio e a
boa-fé nas relações de consumo;
Considerando,
finalmente, as sugestões oferecidas pelo Ministério Público e pelos PROCONs,
bem como decisões judiciais sobre relações de consumo; resolve:
Art.
1º Considerar abusiva, nos contratos de fornecimento de produtos e serviços, a
cláusula que:
I - autorize o envio do nome do consumidor, e/ou seus garantes, a bancos de dados e cadastros de consumidores, sem comprovada notificação prévia;
II
- imponha ao consumidor, nos contratos de adesão, a obrigação de
manifestar-se contra a transferência, onerosa ou não, para terceiros, dos
dados cadastrais confiados ao fornecedor;
III
- autorize o fornecedor a investigar a vida privada do consumidor;
IV
- imponha em contratos de seguro-saúde, firmados anteriormente à Lei nº
9.656, de 3 de junho de 1998, limite temporal para internação hospitalar;
V
- prescreva, em contrato de plano de saúde ou seguro-saúde, a não cobertura
de doenças de notificação compulsória.
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Elisa Silva Ribeiro Baptista de Oliveira