O QUE É

Conselhos médicos para quem descobriu ser portador de Hepatite C.

Mantenha a calma! Você se sente bem ( tanto que só descobriu a doença ao doar sangue ou em um check up de rotina... ), e vive um pequeno conflito, estar doente sem nada sentir! Sente-se ainda com medo, raiva, com culpa, enfim com muitos sentimentos negativos. Por isso, calma e um pouco de conhecimento serão muito bons, e é isso que você encontrará no roteiro feito baseado no conhecimento médico atual e em minha experiência ao longo de vários anos cuidando de pacientes com a doença, cujas dúvidas são habitualmente aquelas que esclarecemos a seguir.

- Como eu me infectei?

  Certamente através do contato com sangue contaminado. Isso pode ter ocorrido há muitos anos, talvez décadas. A transfusão de sangue e derivados até o início dos anos 90 ( quando os doadores começaram a ser testados para Hepatite C ) representou uma via importante de contágio.O uso de drogas ( injetáveis ou inalatórias ) ou substâncias dopantes ( Glucoenergan por exemplo ) utilizando materiais compartilhados ( seringas e agulhas, algodão, canudos de aspiração ) também é, até hoje, fonte importante de contágio. Tratamentos médicos( cirurgias, diálise, endoscopia, etc ) e odontológicos podem também ser fonte de infecção quando não há o adequado cuidado (esterilização, uso de materiais descartáveis ) com os instrumentos e materiais usados – quem tem mais de 30 anos deve se recordar das seringas de vidro e agulhas de metal que foram muito utilizados. O contágio pode ter sido inaparente em barbeiros, manicuras, podólogos, tatuadores, acunpunturistas, ritos religiosos e qualquer outra prática em que exista a possibilidade, ainda que remota, de contato com sangue. O contato com sangue pode ser profissional ( trabalhadores da área da saúde, policiais, equipes de resgate, etc ) além do possível contato domiciliar ao se compartilhar objetos de higiene íntima ( escova de dentes, alicate de unha, barbeador, etc ) com familiares infectados. O contágio pela via sexual é infreqüente na Hepatite C, embora possa ocorrer, principalmente para pessoas com comportamento promíscuo onde as Doenças Sexualmente Transmissíveis ( DST ) podem ser facilitadores do contágio, sendo o HIV um fator importante nesse sentido. A relação homossexual possuí risco semelhante à heterossexual. Mulheres grávidas praticamente não transmitem o Vírus da Hepatite C ( VHC ) para seus filhos, nem pelo parto, nem pelo leite. A exceção entre as gestantes é para as co-infectadas pelo HIV onde a transmissão pode ocorrer. Finalmente, pessoas em situação social precária, vivendo de forma limítrofe                   ( aglomerações, compartilhamento de objetos, higiene deficiente ) estão mais expostas ao contágio, assim como pessoas confinadas em prisões ou instituições sociais ou de saúde ( orfanatos, centros correcionais, creches, asilos, etc).

É importante destacar que nos Estados Unidos apenas 10% das pessoas infectadas não sabem como se infectaram e que nessas havia uma situação social mais precária.No Brasil entre 30 e 40% das pessoas desconhecem como se infectaram.Se realizarmos um exame de consciência e memória, certamente em alguma situação das descritas anteriormente poderemos encontrar a maneira do contágio.É fundamental que o paciente seja fiel nas informações prestadas ao médico, que por sua vez deve ser discreto e sigiloso sob todos os aspectos inerentes ao relacionamento médico-paciente .

Destacamos ainda que a Hepatite C é doença democrática que não escolhe cor, classe social ou grupos específicos.NÃO SE SINTA MARGINAL E NÃO ACEITE DISCRIMINAÇÃO.COMBATA O PRECONCEITO !

- Mas afinal o que é Hepatite C ?

  A Hepatite C é uma doença infecciosa, ou seja é adquirida através do contágio com um agente transmissível, no caso o VHC, que após penetrar o corpo fica alojado principalmente no fígado onde se reproduz e perpetua-se. Esse vírus só foi descoberto em 1989 ( há apenas 13 anos!) embora já se desconfiasse de sua existência desde a década de 70 quando havia um grande número de casos de Hepatite não-A não-B, principalmente em receptores de transfusão de sangue. A história de sua descoberta é bem interessante, mas o importante é que embora recentemente descoberto o vírus já está presente há muito tempo o que explica o grande número de infectados. A maioria dos portadores desconhece sua condição o que é muito preocupante, pois a doença habitualmente evoluí silenciosamente! Os casos que têm sido diagnosticados são de pessoas infectadas há anos  e que desconheciam sua condição- usamos a expressão de só ver a ponta do grande iceberg submerso- já que infecções recentes são infreqüentes, pois o sangue atualmente é totalmente testado e existe muito mais cuidado com os materiais médicos em geral. Os casos de infecção aguda e recentes estão relacionados com comportamentos de risco (principalmente o uso de drogas ). Há ainda a possibilidade de falha em algum dos mecanismos de controle e que ocorra o contágio por utilização de materiais inadequadamente esterilizados ou não descartáveis e até mesmo pela transfusão de sangue, embora essa situação seja rara.É fundamental fiscalizar e exigir boas condições higiênicas nos estabelecimentos que fazem qualquer tipo de procedimento, médico ou não, mas que possa envolver sangue !

- Como o VHC se comporta no meu corpo?Qual é a evolução da doença ?

Ao contrário do que você possa imaginar, nesse tópico daremos informações mais realistas do que sensacionalistas. A Hepatite C é uma doença potencialmente fatal e grave, portanto muito preocupante, mas que na maioria das vezes evoluí de forma benigna.

Não conhecemos ainda exatamente tudo que ocorre à partir da infecção mas, de forma sucinta, sabemos que o VHC se reproduz no fígado e em alguns sítios extra-hepáticos numa velocidade e quantidade enormes ( na ordem de 10¹² vírions por dia com vida média de 3 horas). Da mesma forma ele é destruído nessa quantidade e velocidade, de forma que um equilíbrio se estabelece entre a produção e destruição do vírus, havendo uma quantidade constante de VHC no organismo. O VHC é destruído pelo sistema imunológico do portador, que acaba destruindo também o hepatócito infectado. No entanto o sistema imune é incapaz, na maioria dos casos, de eliminar o VHC. Isso só ocorre mediante uma resposta linfocitária altamente eficaz, rápida e compartimentalizada no fígado. Tal só ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes que se curam. Nos 80% restantes há a cronificação, ou seja o VHC se perpetua. Ficou evidente que a interação vírus-paciente é determinante para a progressão da doença e como cada paciente e cada cepa viral possuem suas particularidades, as variáveis determinantes do desfecho clínico tornam-se numerosas. Complexo, não é? Note ainda que devido a grande velocidade de replicação viral, essa ocorre de forma imperfeita, ou seja , cada geração viral é diferente entre si de forma que cada paciente possuí uma população exclusiva e heterogênea(“quasispécie”). Os anticorpos assim não conseguem reconhecer os vírus que se modificam rapidamente e esse processo de diferenciação ao longo do tempo acarretou diferenças regionais entre as populações de VHC que se divide em tipos virais –1 a 6– com particularidades e patogenicidade diferentes. O VHC é um organismo altamente capaz para atacar e sobreviver!

Entre as habilidades desse agente uma das mais traiçoeiras é a de ser silencioso, ou seja, toda essa guerra descrita ocorre sem manifestações clínicas para a maior parte dos pacientes. A doença é assintomática! O sintoma que pode ocorrer é um cansaço atípico, sendo os sinais e sintomas mais severos detectados apenas em fases muito avançadas (cirrose). Não espere os populares “ olhos amarelos”, “urina cor de Coca-Cola”, etc. Por outro lado a evolução da hepatite é habitualmente lenta, levando décadas para que um grau de lesão significativo ocorra. Além disso 80% dos portadores crônicos terão uma progressão estável e pouco importante e apenas 20% terão cirrose, e desses aproximadamente 8% terão câncer de fígado. No entanto é muito difícil determinar com certeza como será a evolução de cada paciente, embora tenhamos alguns dados demográficos, epidemiológicos e laboratoriais que nos ajudem. Não sabemos ainda se esses percentuais evolutivos são definitivos, pois a doença é muito recente e o número de casos acompanhados vai aumentar, fornecendo um melhor conhecimento da História Natural da moléstia. No geral não fique preocupado, pois só o médico munido de seus dados poderá avaliar em detalhes sua situação, mas  você tem uma grande chance de estar bem. Não aceite o terrorismo, não se torture, seja realista, lide com fatos!

-Quais são os exames que eu preciso fazer ?

  Os exames possuem finalidades diferentes.Temos exames que confirmam o diagnóstico, exames que servem para definir a necessidade e o tipo de tratamento e exames de avaliação da lesão do fígado e extensão do comprometimento da doença.

Para confirmar o diagnóstico fazemos em duplicata os testes para detecção de anticorpos contra o VHC, hoje basicamente restritos ao EIA de 2 e 3ª Gerações. Nesse momento aproveitamos para procurar anticorpos contra outras hepatites, que se estiverem presentes serão devidamente analisados e se ausentes indicam a necessidade de vacinação contra as Hepatites A e B. Nessa primeira etapa, aliando os dados epidemiológicos com os valores do EIA já podemos saber se a infecção está ou não presente.Para a real confirmação do diagnóstico devemos executar a pesquisa do RNA viral através do PCR qualitativo- e é muito importante que seja qualitativo ou quantitativo com um limite de detecção baixo para evitar o FALSO NEGATIVO. Aliás tenha em mente que todo exame de laboratório está sujeito a falhas e imperfeições do método, portanto nenhum resultado é 100% confiável e definitivo, dependendo sempre da correta interpretação por um médico qualificado. Tal fato não significa que os exames relacionados a Hepatite C não sejam confiáveis, pelo contrário, apenas alertamos que devemos ter um elevado padrão de qualidade para que os resultados sejam confiáveis.

Após a confirmação do diagnóstico estabeleceremos a necessidade e o tipo de tratamento baseados na biópsia hepática, na tipagem viral e em sua quantidade, além de outros fatores clínicos, epidemiológicos, demográficos e laboratoriais. Provavelmente você já conversou com algum profissional, amigo ou leu algo sobre todos esses exames. Gostaria de alertar que existe no Brasil uma situação IDEAL e outra do POSSÍVEL. Restrições econômicas, regionais, de convênios, e outras nem sempre permitem que todo o necessário seja feito. Mesmo quando todas as ferramentas diagnósticas estão disponíveis, freqüentemente ocorre um uso incorreto ou excessivo dessas. Assim tenha em mente isso e discuta com seu médico quais são os exames realmente necessários e opte pelos métodos mais seguros, eficazes, simples e baratos, pois muitas vezes o paciente paga pelos exames. Considerando tal fato podemos afirmar que indispensável mesmo é a biópsia hepática. Os demais exames se estiverem disponíveis serão muito importantes, mas não imprescindíveis. Vivemos uma explosão de técnicas e métodos laboratoriais para determinar tudo que necessitamos. Há que se ter responsabilidade na utilização desses, afim de evitar os custos excessivos e a interpretação incorreta dos resultados.

Em relação aos exames de avaliação da função hepática e extensão da doença, estes são simples e de há muito são de rotina. Habitualmente realizamos um estudo hematológico, provas de função hepática, pesquisamos doenças associadas e fazemos uma ultrassonografia hepática. Eventualmente necessitamos de endoscopia digestiva ou métodos de imagem mais sofisticados.

-Qual é o tratamento para a hepatite C ?

O tratamento para a Hepatite C começa muito antes do remédio! Na verdade começa no diagnóstico pois quanto mais cedo a doença for conhecida e mais precoce a decisão terapêutica, melhor. Notar que foi usada a expressão “ decisão terapêutica”. De fato, o tratamento deve ser ponderado entre o médico e seu paciente pois não temos uma medicação 100% eficaz e as melhores que dispomos possuem um custo excessivo e efeitos colaterais por vezes severos. Assim, lembre-se que nem todos os pacientes vão evoluir desfavoravelmente e por isso muitas vezes a decisão é não tratar! Nesses casos fazemos um rigoroso acompanhamento médico e, a menos que tenhamos um remédio que certamente vai curar o paciente (o que infelizmente ainda não ocorre), não tratar é o melhor.

Após a primeira medida “terapêutica”, o diagnóstico, recomendamos algumas ações que vão melhorar o fígado e desacelerar a progressão da doença. Assim não ingerir álcool é FUNDAMENTAL. Perder peso nos obesos, parar de fumar e manter a glicemia sob controle, são medidas que recentemente mostraram-se importantes. Evitar o contágio por outros vírus é muito importante. A vacinação contra a Hepatite A e B nos susceptíveis e a mudança de comportamento de risco para infecção pelo HIV são medidas que devem ser tomadas.

Uma vez que seja tomada a decisão pelo tratamento farmacológico, devemos estabelecer um objetivo terapêutico. Para o paciente e mesmo para muitos médicos o objetivo primário do tratamento é a cura, eliminação do VHC. Isso no entanto freqüentemente não é possível pois os medicamentos disponíveis dependem da interação vírus-sistema imunológico do paciente (que é modulado pelos fármacos usados). Assim o insucesso é real quando esse objetivo é o principal, pois não temos como interferir nessa relação vírus-sistema imune-medicamento. Cada paciente é único! O que devemos ter como objetivo primário é a melhora da histologia hepática!!! Estudos recentes demonstram que mesmo em pacientes que persistem infectados, há uma significativa melhora do fígado após o tratamento. Existem estudos em andamento que visam inclusive estabelecer tratamentos de manutenção para não respondedores com hepatopatia avançada. Assim, primeiro melhorar o fígado e se possível eliminar o VHC!!!! Isso deve ser considerado pelo médico e pelo paciente antes de decidir interromper um tratamento por falta de clareamento viral!!

Atualmente possuímos como tratamento padrão a associação do Interferon (convencional ou Peguilado) à Ribavirina. A dose e esquemas possíveis são variáveis, sendo que o médico deverá analisar cada paciente para decidir o que é melhor. Atualmente vivemos uma polêmica à respeito do Interferon Peguilado, aparentemente superior ao convencional. Em minha opinião essa é uma polêmica desnecessária pois o peguilado já se mostrou superior e pelo menos é mais cômodo porque é semanal. Assim não se trata de polêmica científica e sim mercadológica e econômica, pois se o preço do peguilado fosse menor certamente esse já seria o único Interferon disponível ! Como é assunto desgastante recomendo aos pacientes ficar fora desse duelo, deixando ao médico a opção pelo que é melhor para si, e para as ONGs a briga pela disponibilização dos melhores tratamentos, que no momento é o Interferon Peguilado.

Nos próximos anos, inibidores de proteínas virais serão disponibilizados e uma nova linha terapêutica se iniciará. Como você percebe não estamos entrando em detalhes e números, pois esses podem ser manipulados ou não ser absolutos dependendo ainda de inúmeros estudos clínicos que são disponibilizados continuamente. Peço que você converse sempre com seu médico ou acesse os sites dos laboratórios ( clique em LINKS) para ter acesso a tais dados e se manter atualizado. Saiba no entanto que para cada paciente há uma opção terapêutica satisfatória, mesmo que não definitiva, e que essa opção pode ser até mesmo o não tratamento!

Finalmente, para alguns pacientes a única opção restante é o transplante hepático. Se esse for seu caso confie na equipe que está cuidando de seu caso pois certamente após o transplante sua vida será plena. Não tenha medo !

-E agora, estou só ?

  Não! Sob vários aspectos você não está só. Estimamos que 2 a 3% da população do Brasil possua o VHC. O número de infectados no mundo é seis a sete vezes maior que os de portadores do HIV. A OMS estima que 170.000.000 de pessoas estejam infectadas no mundo todo. Em países da África ainda existem milhões de novos contágios pelo uso de material médico não descartável! Milhares de pessoas estão começando a se conscientizar sobre o problema e descobrindo que estão infectadas. A Hepatite C é a maior causa de transplante hepático e cirrose no Mundo e as mortes decorrentes de suas complicações deverão aumentar significativamente nos próximos anos. Além disso não há vacina para preveni-la. A Hepatite C é uma epidemia real, é a epidemia desse século.

Pois é, infelizmente você não está só! Mas esperamos que baseado nas informações que você leu seja possível desmistificar alguns fatos, esclarecer mais pessoas e, se você conhece alguém que possa estar infectado que a incentive a se cuidar. Esperamos ainda que você se lembre que não está só porque nós estamos aqui, profissionais e ONGs, lado a lado para lhe ajudar e dar apoio. Recomendamos que você divida seus eventuais temores com outros pacientes, através das ONGs, e tire suas eventuais dúvidas com seu médico. Mas, o que eu mais recomendo é que você enfrente os fatos com maturidade e serenidade pois eles podem ser melhores do que você imagina! E não se esqueça de ser feliz, pois isso o VHC não consegue impedir! Um abraço.

                                                 Dr.Evaldo Stanislau Affonso de Araújo.

Especializado, Mestre e Doutor em Moléstias Infecciosas  pela FMUSP.

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